Приложение. Бланк функциональной диагностики

Приложение
к акту
оценки условий жизнедеятельности
гражданина и обстоятельств, которые
ухудшают или могут ухудшить
условия его жизнедеятельности

                  Бланк функциональной диагностики

Фамилия Имя Отчество

(последнее при наличии) _________________________________________________

Дата рождения ______________________ СНИЛС ______________________________

		Дата:	Дата:	Дата:

1. Передвижение вне дома	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Выходит из дома без проблем	0
2. Не выходит из дома зимой	0,75
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0,75
4. Выходит из дома только с сопровождающим	1
5. Вообще не выходит из дома	2
2. Уборка квартиры	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Убирает квартиру без труда	0
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки	0.5
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может	1
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2
3. Стирка	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит	0
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной- автоматом	0,5
3. Нуждается в помощи при любой стирке	1
4. Приготовление пищи	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи	0
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2
5. Передвижение по дому	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Самостоятельно передвигается по дому	0
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому	1
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5.
6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Не падает	0
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений. -	0
3. Падает, но может встать самостоятельно	0
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7. Одевание	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Одевается без посторонней помощи	0
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0,5
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1
8. Личная гигиена	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Моется без посторонней помощи	0
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно	0,5
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)	1
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)	1,5
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функций и/или тяжелым физическим состоянием	2
9. Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств	0,5
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме	1
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5
10. Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Контролирует и/или частично не контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно	0
пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0,5
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой	1
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
5, Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11. Присмотр	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Не опасен для себя и для окружающих когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
2. Есть, необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
3. Опасен для себя и для окружающих когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6
12. Слух	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
3. Глухой	1
13. Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N'3
1. В доме и в районе проживания безопасно	0
2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь	0,5
3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1
14. Наличие внешних ресурсов	Баллы	Интервью N 1	Интервью N 2	Интервью N 3
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/ друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций	0,5
3. Нет поддержки со стороны семьи/ родственников/ друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1

Диагностику провели:

Сотрудник _______________ Должность _____________ Подпись _______________

Сотрудник _______________ Должность _____________ Подпись _______________

Дата следующей плановой

проверки:              ________________________