Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу ТФОМС СК

от 18 октября 2018 г. N 308

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Тема проверки: соблюдение законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края. Эффективность использования средств, полученных МО на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

Настоящая Типовая программа применяется при проведении комплексных проверок в МО, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края (далее - проверка):

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), а также нижеуказанные вопросы деятельности МО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения:

наличие правоустанавливающих и учредительных документов МО;

наличие лицензии МО на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых МО на оплату за оказанную медицинскую помощь;

проверка договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), ТФОМС СК.

II. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

анализ приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе финансируемых за счет средств бюджета Ставропольского края и средств от иной, приносящей доход деятельности), положений о структурных, обособленных подразделениях МО.

III. Штатная численность работников МО:

оценка штатной численности работников и ее структуры в соответствии с нормативными показателями, ее обоснованность;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи и не предусмотренным территориальной программой ОМС;

анализ укомплектованности штатных должностей, расчет коэффициента совместительства, наличия вакантных должностей;

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС.

IV. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемных и финансовых показателей деятельности МО в проверяемом периоде по данным персонифицированного учета, статистических отчетных форм и данным бухгалтерского учета по видам медицинской помощи;

проверка наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых МО в ТФОМС СК и СМО, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств ОМС.

V. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

проверка обоснованности получения средств МО на оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе:

правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи (в размере, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) и своевременность направления указанных заявок;

правильность и своевременность представления МО в СМО реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным);

соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). Проверка фактически полученных средств на оплату медицинской помощи по счетам и реестрам счетов с нарушениями в их оформлении и предъявлении на оплату МО согласно разделу 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и на оплату медицинской помощи при взимании платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

наличие актов сверки расчетов между МО и СМО (в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС);

наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причины задолженности;

наличие и обоснованность претензий МО к СМО в части осуществления оплаты медицинской помощи по ОМС;

наличие претензий и (или) исков СМО к МО в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к МО санкций.

VI. Соблюдение обязательства МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, по видам медицинской помощи в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС:

наличие приказа, утверждающего учетную политику МО;

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

наличие остатка средств ОМС, не использованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования;

проверка правильности отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильности отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдения порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС), своевременности оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличия оправдательных документов и достоверности содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законности произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечения сохранности денежных средств;

проверка расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д.;

проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию средств ОМС на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации;

наличие случаев расходования средств ОМС на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь) лицам, не участвующим в реализации территориальной программы ОМС;

проверка исполнения МО показателей уровня заработной платы работников согласно "дорожной карте" по категориям медицинского персонала в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики";

соблюдение сроков выплаты заработной платы;

проверка расходов на приобретение лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), сопоставление сумм произведенных расходов (в том числе на приобретение ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, хозяйственных расходов, прочих материальных запасов) с плановыми расходами;

проверка первичных документов по использованию средств ОМС подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, хозяйственных расходов, прочих материальных запасов, в том числе:

обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;

соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

своевременность, полнота и правильность оприходования ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

наличие раздельного учета медикаментов и продуктов питания, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих в МО из других источников;

сохранность, учет и списание ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, анализ деятельности формулярной комиссии в проверяемом периоде;

анализ закупленных ЛС и МИ, выборочная проверка наличия лекарственных средств с истекшим сроком годности;

анализ структуры формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, оценка доли ЛС, включенных в формулярный перечень из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формулярный перечень (наличие протоколов и заключений врачебной комиссии),

изучение материалов инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной МО (выборочная инвентаризация основных средств, материальных запасов, приобретенных за счет средств ОМС);

наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС, своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками, правильность ведения учета этих расчетов, своевременности взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц;

проверка достоверности и своевременности представления отчетов МО об использовании средств ОМС по установленным формам.

VII. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе) на собственном сайте МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ деятельности МО по рассмотрению обращений застрахованных граждан.

VIII. Реализация частей 12.1-12.3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при осуществлении в проверяемом периоде единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников:

анализ трудовых отношений и заключенного с медицинским работником, получившим единовременную компенсационную выплату, трудового договора;

проверка соответствия медицинских работников обязательным условиям, установленным для предоставления единовременной компенсационной выплаты (возрастной ценз, наличие высшего или среднего профессионального образования, трудоустройство и переезд на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта);

наличие в отделе кадров трудовой книжки медицинского работника, получившего единовременную компенсационную выплату.