Приложение 1. Регламент работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

Приложение 1

УТВЕРЖДЕН

приказом Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Ставропольского края

от 03 октября 2018 г. N 293

Регламент
работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края

I. Общие положения

Статья 1. Основания утверждения Регламента

Регламент работы контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее - Регламент, контакт-центр) разработан во исполнение:

Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации";

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 25.12.2017 N 523-п;

Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.04.2011 N 364;

Методические рекомендации по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, направленных письмом ФОМС от 25.06.2018 N 6696/30-2/5564;

Концепции развития в Ставропольском крае системы информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, утвержденной директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края 10.11.2015.

Статья 2. Предмет и сфера применения Регламента

1. Регламент определяет правила, принципы и основные процедуры информационного взаимодействия, связанные с работой единого контакт-центра в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе связанные с процессами приема, обработки и передачи информации в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи между участниками обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края (далее соответственно - участники информационного обмена, ОМС).

2. Сформулированные в рамках настоящего документа требования, принципы информационного взаимодействия и описанные форматы являются обязательными для всех участников информационного обмена.

Статья 3. Цели утверждения Регламента

Регламент разработан в целях:

повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и их информационного сопровождения на всех этапах оказания медицинской помощи;

создания условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год;

информирования граждан об их правах на получение качественной медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год;

организации интерактивной коммуникации с населением Ставропольского края для получения информации, касающейся вопросов ОМС;

обеспечения объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения обращений по вопросам ОМС, а также пресечения нарушений законодательства в сфере ОМС.

Статья 4. Функции контакт-центра

Основными функциями контакт-центра являются:

прием и рассмотрение обращений граждан;

оказание справочно-консультативной помощи гражданам;

принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях;

обобщение и анализ обращений граждан с целью выявления проблемных вопросов в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края с информированием министерства здравоохранения Ставропольского края и комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае;

проведение телефонных опросов граждан для выяснения степени удовлетворенности оказываемой медицинской помощью и деятельностью по информационному сопровождению оказания медицинской помощи;

разработка предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, на основании аналитических материалов по обращениям граждан.

II. Термины и сокращения

Статья 5. Основные термины, понятия и сокращения

1. Администратор контакт-центра - работник Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, назначенный приказом директора ТФОМС СК ответственным за осуществление контроля работы с обращениями граждан, проведение аналитических работ и разработку предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи.

2. Участниками реализации Регламента являются ТФОМС СК и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края.

3. Регистрационно-контрольная карта (далее - РКК) - это совокупность записей базы данных информационной системы, содержащих поля для ввода информации в соответствии с поступившим устным (письменным) обращением.

4. Для целей Регламента, кроме того, используются термины, понятия и сокращения, установленные действующим законодательством Российской Федерации и Ставропольского края, а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ставропольского края, основные из которых указаны в таблице 1 Регламента.

Таблица 1

Перечень используемых терминов, понятий и сокращений

N Стр.	Сокращение		Определение
1	2		3
1.	call-центр		комплекс организационных мер и технических средств, обеспечивающих работу интегрированных многоканальных "Горячих линий" ТФОМС СК и страховых медицинских организаций
2.	SOAP		Simple Object Access Protocol (простой протокол доступа к объектам) протокол обмена структурированными сообщениями в распределённой вычислительной среде
3.	XML		Extensible Markup Language - (расширяемый язык разметки) формат, предназначенный для создания и обработки документов программами, одновременно удобный для чтения и создания документов человеком, а так же предназначенный для обмена информацией между программами
4.	"Горячая линия"		комплекс организационных мероприятий и технических средств, обеспечивающих возможность устного обращения граждан по телефону по вопросам в сфере ОМС
5.		ЕНП		единый номер полиса ОМС
6.		ЕРЗ		единый регистр застрахованных в системе ОМС лиц
7.		ЗЛ		застрахованное лицо или застрахованные лица
8.		ЗКС		защищенные каналы связи
9.		идентификация застрахованного лица		определение номера полиса (или соответствие номера полиса персональным данным ЗЛ) по персональным данным, по неполным данным, по данным записанным со слов ЗЛ или в иных случаях
10.		ИС		информационная система
11.		Комиссия		комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае
12.		МО		медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
13.		МП		медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг
14.		МТР		расчеты за МП, оказанную ЗЛ за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого зарегистрирован полис ОМС (межтерриториальные расчеты)
15.		необязательный реквизит		реквизит, который может как присутствовать, так и отсутствовать в элементе (при отсутствии, не передается)
16.		НСИ		нормативно-справочная информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при информационном обмене участников ОМС Ставропольского края
17.	условно-обязательный реквизит		реквизит, который должен обязательно присутствовать в элементе
18.	ОМС		обязательное медицинское страхование
19.		оператор 1-го уровня		специалист call-центра, непосредственно осуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) с обращениями граждан, поступившими по телефону "Горячей линии", в соответствии со стандартами обслуживания
20.		оператор 2-го уровня		назначенный приказом работник организации, участвующей в реализации Регламента, осуществляющий консультирование, принятие мер, подготовку отчетов о проведенной работе по поступившим обращениям граждан
21.		определение страховой принадлежности		процесс определения страховой медицинской организации, в которой на момент госпитализации застраховано ЗЛ или территории страхования ЗЛ для МТР
22.		пациент		физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния
23.		ПГ		отчетная форма ПГ, формируемая в соответствии с приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"
24.		ПК "КИСЕРО"		программный комплекс "Комплексная интегрированная система единой регистрации обращений"
25.		ПК "РСЕРЗ СК"		программный комплекс "Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края"
26.		ПДн		персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному, или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)
27.		ПО		программное обеспечение
28.		Правила ОМС		Правила ОМС, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
29.		Приказ ФОМС 79		приказ ФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
30.		Регламент		настоящий документ, описывающий последовательность функций, ответственность, порядок взаимодействия участников информационного обмена при работе контакт-центра
31.		Регламент ИВ		Регламент информационного взаимодействия участников при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края, утвержденный приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 N 532
32.		СКЗИ		средства криптографической защиты информации
33.		СМО		страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС СК
34.	Территориальная программа		Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края, утвержденная Правительством Ставропольского края на соответствующий финансовый год
35.	участники взаимодействия		участниками взаимодействия при информационном сопровождении ЗЛ при организации оказания им специализированной медицинской помощи в плановом порядке являются СМО и МО, осуществляющие деятельность на территории Ставропольского края, а также ТФОМС СК
36.	ФЛК		форматно-логический контроль
37.	ЦСЕРЗ		центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
38.		электронный журнал		совокупность записей в базе данных информационной системы
39.	ЭП		электронная подпись

III. Программное обеспечение, обеспечивающее работу контакт-центра

Статья 6. Контакт-центр

1. Контакт-центр организован ТФОМС СК как единое защищенное хранилище информации, интегрированное с ПК "РСЕРЗ СК", функционирующее в круглосуточном режиме (за исключением времени, необходимого на проведение регламентных или технологических работ).

2. Информационное взаимодействие при работе контакт-центра - процесс обмена информацией между участниками ОМС Ставропольского края с использованием ПК "КИСЕРО" как непосредственно с использованием web-интерфейса ПК "КИСЕРО" доступного по ЗКС, а также с использованием SOAP-сервиса.

Статья 7. Общие вопросы информационного взаимодействия

1. Функционирование контакт-центра обеспечивается ПК "КИСЕРО", который создан с использованием web-технологий и позволяет операторам 1-го и 2-го уровня, СМО и ТФОМС СК вносить сведения вручную, а также загружать с использованием SOAP-сервиса.

2. Доступ участников информационного обмена к ПК "КИСЕРО" предоставляется ТФОМС СК при условии соблюдения требований законодательства Российской Федерации в области защиты конфиденциальной информации.

3. Передача сведений, содержащих ПДн, осуществляется только с использованием защищенных в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в области защиты конфиденциальной информации каналов передачи данных, а именно при передаче сведений через информационно-телекоммуникационную сеть "Интернет" такая передача осуществляется только с использованием СКЗИ (ViPNet).

4. По открытым каналам связи при необходимости и (или) в случае отсутствия технической возможности использования ЗКС передается только информация, не содержащая ПДн - обезличенная информация.

IV. Организация работы контакт-центра

Статья 8. Порядок работы контакт-центра

1. Обращения граждан поступают на телефонный номер контакт-центра ("Горячая линия") территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации, работающих круглосуточно с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков:

в режиме работы оператора с 08-45 до 18-00 по рабочим дням с понедельника по четверг;

режим работы оператора с 08-45 до 16-45 по рабочим дням в пятницу;

в режиме электронного секретаря по рабочим во внерабочее время, а в выходные и праздничные дни круглосуточно.

2. При обращении гражданина в контакт-центр ("Горячая линия") территориального фонда обязательного медицинского страхования оператор 1-го уровня регистрирует обращение в электронном журнале в установленном порядке и самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный характер (типовые вопросы).

3. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы оператор 1-го уровня производит переадресацию обращения застрахованного лица к оператору 2-го уровня или страховому представителю 2-го уровня.

4. Обращения граждан, поступившие по телефону контакт-центра ("Горячая линия") в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и зарегистрированные в электронном журнале, по вопросам, не относящимся к типовым, ответы, на которые требуют привлечение специалистов более высокой квалификации, оператором 1-го уровня посредством информационного ресурса направляются оператору 2-го уровня и/или страховой представитель 1-го уровня страховому представителю 1-го уровня для дальнейшей работы с обращением.

5. Страховой представитель 1-го уровня осуществляет работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование в электронном журнале) непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер, а также посредством информационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными, в том числе настоящими Рекомендациями.

6. Страховой представитель 1-го уровня ведет учет устных обращений в электронном журнале в установленном порядке.

7. В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой представитель 1-го уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому представителю 2-го и 3-го уровней, или другому сотруднику страховой медицинской организации по компетенции.

8. Страховой представитель 1-го уровня отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультативный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными страховыми медицинскими организациями сценариями, а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

9. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым, а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1-го уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2-го уровня.

10. В случае если гражданин обращается в контакт-центр ("Горячая линия") страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель или оператор 1-го уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховому представителю 2-го и 3-го уровней или оператору 2-го уровня, ответственному за данное обращение, или другому ответственному сотруднику страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования.

11. Страховые представители 2-го и 3-го уровней в рамках принятия мер, направленные на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки имеют право:

обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;

обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранения и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных лиц;

обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, к руководителю медицинской организации в случае непредставления уполномоченными должностными лицами медицинских организаций информации и непринятия ими мер, необходимых для разрешения спорных ситуаций.

12. Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля электронного журнала.

13. Администратор контакт-центра ("Горячая линия") осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также в страховую медицинскую организацию через электронный журнал посредством информационного ресурса.

Статья 9. Порядок работы с обращениями граждан, поступившими по телефону 94-11-35

1. Обращения граждан поступают на прямой городской телефонный номер территориального фонда обязательного медицинского страхования:

в режиме работы оператора с 08-45 до 18-00 по рабочим дням с понедельника по четверг;

в режиме работы оператора с 08-45 до 16-45 по рабочим дням в пятницу.

2. Регистрация и учет поступивших обращений, а также результатов их рассмотрения осуществляется оператором 1-го и 2-го уровней в электронном журнале обращений граждан.

Статья 10. Порядок работы с обращениями граждан, поступившими в письменной или устной форме на личном приеме, по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования

1. Регистрация обращений, поступивших в письменной форме или форме электронного документа, осуществляется должностным лицом, назначенным приказом руководителя организации, участвующей в реализации Регламента, путем создания РКК в электронном журнале.

2. С целью обеспечения организации и персонифицированного учета работы с письменными обращениями в электронном журнале разграничение доступа к обращениям осуществляется следующим образом:

администратор контакт-центра имеет доступ ко всем обращениям, находящимся на рассмотрении в ТФОМС СК и страховых медицинских организациях;

операторы СМО имеют доступ к обращениям, находящимся на рассмотрении в данной страховой организации;

операторы ТФОМС СК имеют доступ к обращениям, находящимся на рассмотрении в ТФОМС СК.

Статья 11. Порядок ведения единого электронного журнала обращений граждан

1. Участники реализации Регламента ведут посредством ПК "КИСЕРО" электронный журнал, расположенный на защищенном ресурсе ТФОМС СК.

2. При ведении электронного журнала обеспечивается возможность электронной базы вести автоматический учет и регистрацию технологических операций по введению данных с автоматическим присвоением порядкового номера каждому обращению граждан, а также формирование электронных записей, соответствующих форме электронного журнала и отчетных форм.

3. Список ответственных лиц, имеющих право доступа и внесения информации в электронный журнал, определяется руководителем ТФОМС СК.

4. В электронном журнале подлежат регистрации обращения граждан, поступающие в ТФОМС СК и СМО любым способом в письменной форме (по почте, телеграфу, факсимильной связи, информационным системам общего пользования) или устной форме (на личном приеме, по телефонам "горячей линии").

5. Для каждого обращения создается индивидуальная РКК.

6. При регистрации обращения, ответственный работник заполняет все поля электронной карточки, проверяет соответствие введенных данных информации, изложенной в обращении, и нажимает кнопку "Сохранить". После сохранения обращение приобретает статус "В работе" и подсвечивается желтым цветом.

7. Работа с обращением осуществляется в режиме "Редактирование" внесения новых записей (заполнения полей). Если по обращению проведены все необходимые мероприятия и заполнено поле "Принятые меры" - работа по обращению считается законченной, при этом цвет записи обращения в электронном журнале изменяется на белый цвет.

8. Информация, внесенная в поля, должна излагаться лаконичным и точным языком, позволяющим сделать однозначные выводы о проведенных мероприятиях.

9. Администратор контакт-центра осуществляет контроль работы с обращениями граждан, осуществляет "закрытие" обращения, после чего редактирование внесенных в электронный журнал записей становится недоступным. При закрытии обращения администратор контакт-центра утверждает ответственного оператора за обращение и переносит обращение в архив. Также администратор контакт-центра в случае необходимости может как продлить сроки рассмотрения обращения, так и вернуть обращения на доработку ответственному оператору.

Статья 12. Порядок аналитической обработки обращений граждан и контроля

1. ТФОМС СК ежемесячно осуществляет проведение работ по обработке, анализу и систематизации поступающих обращений граждан.

2. Администратор контакт-центра ежеквартально подготавливает аналитические материалы о работе с обращениями граждан (письменными и устными), в том числе по результатам контроля работы операторов 1-го и 2-го уровней за отчетный период.

3. Аналитические материалы доводятся администратором контакт-центра до организаций, участвующих в работе телефона Горячей линии, в целях подготовки и направления медицинским организациям, органам местного самоуправления, иным организациям рекомендаций по устранению (недопущению) случаев нарушения прав застрахованных лиц.

Статья 13. Порядок организации проведения опроса страховыми медицинскими организациями

1. Администратор контакт-центра может создавать задание для телефонного опроса застрахованных лиц по заданным ТФОМС СК темам.

2. Оператор 1-го уровня осуществляет телефонный опрос и заполняет индивидуальную анкету для каждого застрахованного лица, участвующего в опросе.

Опрос формируется на базе единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края.

3. Оператор 1-го уровня также осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них. Опросам подлежит не менее 0,5% от числа лиц, прошедших по данным реестров-счетов диспансеризацию, не менее 50% от числа лиц, не прошедших диспансеризацию в отчетном квартале по каждой медицинской организации.

4. По завершению опроса администратор контакт-центра формирует сводные данные по результатам проведенного анкетирования.

Статья 14. Порядок ведения справочника страховых представителей

1. СМО направляет в ТФОМС СК сведения для внесения изменений в справочник страховых представителей (таблица 4 Регламента).

2. ТФОМС СК по итогам рассмотрения полученных сведений осуществляет актуализацию справочника.

3. Доступ к работе с ПК "КИСЕРО" работникам СМО не включенным в справочник страховых представителей не предоставляется.