Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинских организаций Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу ТФОМС СК

от 3 июня 2019 г. N 145

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинских организаций Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Тема проверки: соблюдение законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края. Эффективность использования средств, полученных МО на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.

Типовая программа применяется при проведении комплексных проверок в МО, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Ставропольского края (далее - проверка):

организаций любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальных предпринимателей, занимающихся частной медицинской практикой.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), а также нижеуказанные вопросы деятельности МО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения:

наличие правоустанавливающих и учредительных документов МО;

наличие лицензии МО на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых МО на оплату за оказанную медицинскую помощь;

проверка договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), ТФОМС СК.

II. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

анализ приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе финансируемых за счет средств бюджета Ставропольского края и средств от иной, приносящей доход деятельности), положений о структурных, обособленных подразделениях МО.

III. Штатная численность работников МО:

оценка штатной численности работников и ее структуры в соответствии с нормативными показателями, ее обоснованность в соответствии с системами нормирования труда, применяемыми в данной МО;

наличие заключенных эффективных контрактов в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской Федерации;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи и не предусмотренным территориальной программой ОМС;

анализ укомплектованности штатных должностей, расчет коэффициента совместительства, наличия вакантных должностей;

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС.

IV. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемных и финансовых показателей деятельности МО в проверяемом периоде по данным персонифицированного учета, статистических отчетных форм и данным бухгалтерского учета по видам медицинской помощи;

проверка наличия и достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых МО в ТФОМС СК и СМО, необходимых в том числе для осуществления контроля за использованием средств ОМС, в том числе:

оценка организации работы МО в программном комплексе "Госпитализация" (ЕИР263) в подсистемах "Стационар" и "Дневной стационар" (наличие локальных нормативных актов, количество рабочих мест операторов, организация регистрации направлений в ПК "Госпитализация" (ЕИР263) и т.д.);

выборочная проверка соответствия данных первичной медицинской документации данным ПК "Госпитализация" (ЕИР263) и программного комплекса "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи". Оценка обоснованности резерва в ПК "Госпитализация" (ЕИР263) коек круглосуточного стационара на случаи экстренной госпитализации;

проверка количества и структуры фактически развернутых коек круглосуточного стационара на их соответствие приказу МО об утверждении номенклатуры коечного фонда (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555) и сведений о коечном фонде, представленных МО в ПК "Госпитализация" (ЕИР263);

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации следует читать: "от 17 мая 2012 г. N 555н"

оценка организации работы МО (поликлиники) в программном комплексе "Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц Ставропольского края" (далее - ПК "РСЕРЗ СК"): в подсистемах "Прикрепление" и "Диспансеризация" (наличие локальных нормативных актов о допуске к персональным данным, количество рабочих мест операторов, организация регистрации заявлений о выборе МО для получения первичной медико-санитарной помощи в ПК "РСЕРЗ СК", качества и оперативности ведения справочника территориально-участковой принадлежности и т.д.). Выборочная проверка соответствия данных заявлений о выборе/замене МО для получения первичной медико-санитарной помощи в ПК "РСЕРЗ СК" данным о заявлениях в первичной медицинской документации;

проверка соответствия сведений, представленных в ТФОМС СК МО в заявлениях на получение идентификационных данных для получения доступа к ПК "Госпитализация" (ЕИР263) и ПК "РСЕРЗ СК" перечню лиц, фактически осуществляющих работу в программных комплексах;

проверка обоснованности использования средств ОМС при оказании медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС.

V. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

проверка обоснованности получения средств МО на оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе:

правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи (в размере, предусмотренном договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) и своевременность направления указанных заявок;

правильность и своевременность представления МО в СМО реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным);

соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС). Проверка фактически полученных средств на оплату медицинской помощи по счетам и реестрам счетов с нарушениями в их оформлении и предъявлении на оплату МО согласно разделу 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи), утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", и на оплату медицинской помощи при взимании платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи);

наличие актов сверки расчетов между МО и СМО (в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС);

наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причины задолженности;

наличие и обоснованность претензий МО к СМО в части осуществления оплаты медицинской помощи по ОМС;

наличие претензий и (или) исков СМО к МО в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к МО санкций.

VI. Соблюдение обязательства МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, по видам медицинской помощи в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС:

наличие приказа, утверждающего учетную политику МО;

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

наличие остатка средств ОМС, неиспользованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования;

проверка правильности отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильности отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдения порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС), своевременности оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличия оправдательных документов и достоверности содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законности произведенных расходов в части средств ОМС, обеспечения сохранности денежных средств;

проверка расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда:

правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами, фактически отработанным временем и выполненным объемом работы;

обоснованность выплат различных надбавок и доплат;

виды стимулирующих выплат и их размеры, дифференциация размера выплат в разрезе должностей медицинских работников, установленная Положением об оплате труда и ее обоснование, своевременность и обоснованность установления и снятия выплат стимулирующего характера, с учетом анализа результатов финансово-экономической деятельности МО и критериев распределения (соответствие фактического размера выплат и периодичность их установления утвержденному Положению об оплате труда (выборочная проверка по отдельным работникам;

сравнение средней заработной платы по категории персонала и по каждому работнику данной категории - минимальная средняя заработная плата и максимальная (на основании карточек-справок);

обеспечение дифференциации размера заработной платы в разрезе работников (совместительство, совмещение, расширение зоны обслуживания, выплаты за высокие результаты, премии, персональная надбавка, доплата по платным услугам);

обоснованность оформления совместительства и совмещения (требуется ли на самом деле отработка рабочего времени, имеется ли действительно дополнительный объем работы в соответствии с утвержденными объемами медицинской помощи;

оформление трудовых договоров (допсоглашений) по совместительству и совмещению), обоснованность установления персональной надбавки (имеются ли критерии, их дублирование с другими выплатами);

соблюдение сроков выплаты заработной платы, порядок выплаты заработной платы (наличными через кассу, перечислением на карты), наличие договора с банками на зачисление з/п на карты сотрудников, формирование реестров для банка на зачисление зарплаты на карты сотрудников (автоматически в 1:С или вручную), выборочная сверка сумм по реестрам на зачисление з/п на карты на соответствие расчетным ведомостям по начислению заработной платы, авансовым отчетам по расчетам с подотчетными лицами;

проверка исполнения МО показателей уровня заработной платы работников согласно "дорожной карте" по категориям медицинского персонала в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики";

проверка расходов на приобретение лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), сопоставление сумм произведенных расходов (в том числе на приобретение ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, хозяйственных расходов, прочих материальных запасов) с плановыми расходами;

проверка первичных документов по использованию средств ОМС подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, хозяйственных расходов, прочих материальных запасов, в том числе:

обоснованность цен при закупках товаров (работ, услуг) за счет средств ОМС;

соблюдение сроков поставки и оплаты, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

своевременность, полнота и правильность оприходования ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

наличие раздельного учета медикаментов и продуктов питания, приобретаемых за счет средств ОМС и за счет средств, поступающих в МО из других источников;

сохранность, учет и списание ЛС и МИ, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, анализ деятельности формулярной комиссии в проверяемом периоде;

анализ закупленных ЛС и МИ, выборочная проверка наличия лекарственных средств с истекшим сроком годности;

анализ структуры формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, оценка доли ЛС, включенных в формулярный перечень из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формулярный перечень (наличие протоколов и заключений врачебной комиссии);

изучение материалов инвентаризации имущества и финансовых обязательств, проведенной МО (выборочная инвентаризация основных средств, материальных запасов, приобретенных за счет средств ОМС);

наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности с поставщиками товаров и услуг за счет средств ОМС, своевременность взыскания дебиторской задолженности и погашения кредиторской задолженности, проведения взаимных сверок в расчетах с поставщиками, правильность ведения учета этих расчетов, своевременности взыскания сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц;

проверка достоверности и своевременности представления отчетов МО о выполнении установленных объемов и стоимости медицинской помощи, об использовании средств ОМС, численности персонала, средней заработной плате.

VII. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе) на собственном сайте МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ деятельности МО по рассмотрению обращений застрахованных граждан.

VIII. Реализация частей 12.1-12.3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при осуществлении в проверяемом периоде единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников:

анализ трудовых отношений и заключенного с медицинским работником, получившим единовременную компенсационную выплату, трудового договора;

проверка соответствия медицинских работников обязательным условиям, установленным для предоставления единовременной компенсационной выплаты (возрастной ценз, наличие высшего или среднего профессионального образования, трудоустройство и переезд на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта);

наличие в отделе кадров трудовой книжки медицинского работника, получившего единовременную компенсационную выплату.