Изменения, которые вносятся в приложение 1 к Регламенту медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, введенному в действие приказом ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О Регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края"

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования Ставропольского края

от 31 мая 2019 г. N 144

Изменения,
которые вносятся в приложение 1 к Регламенту медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края, введенному в действие приказом ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О Регламенте медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам на территории Ставропольского края"

1. Строку 1 изложить в следующей редакции:

1.	5.1.3	Проверка на наличие незаполненных полей	Проверяются все поля реестра счета обязательные к заполнению. В тех полях, где указывается ссылка на справочник НСИ, проверяется соответствие указанного значения в соответствующем справочнике НСИ	При USL_OK={1,2} заполнение поля PODR обязательно; Нарушение присваивается при USL_OK=1 поле EXTR ={(1,2}	HM;LM;VM Поля с Типом О	01.10.2016
			При USL_OK={1,2} поверяется заполнение поля PODR
			При USL_OK=1 проверяется заполнение поля EXTR ={1,2}		Исключение при CODE_USL={B01.072.001.001, B01.072.001.002}
			Проверяются поля с типом У - обязательно при наличии каких-либо условий	Проверяются все поля RSLT_D с типом реестра счета TYPE = {21, 22, 23, 24, 25, 26, 27,28}. Поле RSLT_D обязательно к заполнению в соответствии со справочником V017		01.06.2019		";

в строке 5 после слов "7 дней выставлено посещение" дополнить словами "; посещения при оказании неотложной помощи и посещения центров здоровья";

строку 17 изложить в следующей редакции:

17.

5.1.4

Проверка при оказании диализной помощи

USL_OK=1, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.05.004; A18.05.002.003; A18.05.003;A18.05.011.001; A18.05.002.005; A18.05.003.002; A18.05.011.002; A18.30.001; A18.30.001.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003; A18.05.004.001. USL_OK=2, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003. USL_OK=3, B12.025.001.001.001, B12.025.001.002.002, коды услуг не равные кодам A18.05.002; A18.05.002.002; A18.05.002.001; A18.05.011; A18.30.001; A18.30.001.002; A18.30.001.003

HM

01.10.2016

";

в строке 24 графу 8 дополнить словами следующего содержания "01.06.2019";

строку 38 изложить в следующей редакции:

38.	5.4.2	Проверка соответствия тарифа		Проверка правильности применения коэффициента уровня МО в соответствии со справочником SK008	HM	01.10.2016	";
				Проверка правильности применения коэффициента сложности курации. Если SL_KFSK=1, проверка KFSK в соответствии с SK015	HM	01.06.2019

строку 40 изложить в следующей редакции:

40.	5.4.2	Проверка соответствия тарифа на применение коэффициентов	Неоплата случаев: 1) при длительности лечения 3 дня и менее со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,3 за исключением КСГ в таблицах 7,8 Тарифного соглашения; 2) при длительности лечения более 3 дней со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,5 за исключением КСГ в таблицах 7,8 Тарифного соглашения; 3) если КСГ включена в таблицы 7,8 Тарифного соглашения, то со стоимостью не равной тарифу с коэффициентом 0,8	Проверка прерванных случаев лечения и случаев оказания медицинской помощи при длительности 3 дня и менее	HM Исключения: КСГ, включенные в таблицы 5,6 Тарифного соглашения	01.10.2016	01.06.2019 ";
			DATE_OUT коды МО 260042, 260052 + реанимац. отдел = DATE_IN другое МО или (DATE_IN+1), справочник результатов обращения V009 код 102, то по МО 260042, 260052 отказ, если стоимость не равна тарифу, умноженному на k=0,6	Проверка правильности применения коэффициентов к тарифам при переводах из МО (реанимационное отделение 260042, 260052 и перевод в другое МО) - Справочник результатов обращения V009 код 101, 109, отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,4 - Справочник результатов обращения V009 коды 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 110 отказ, если стоимость не равна тарифу умноженному на k=0,3.	HM	01.10.2016

строку 41 дополнить абзацем следующего содержания:

Перевод в одной МО из стационара в дневной стационар - оплата только одной КСГ большей фактической длительности при одинаковом классе МКБ

HM Исключения: если CODE_MES1 случая дневного стационара относится к КСГ проведения медицинской реабилитации; DS1 = "C".

01.06.2019

";

в строке 54 графу 8 дополнить словами следующего содержания "01.06.2019";

строку 55 изложить в следующей редакции:

55.

5.7.3

Проверка правильности выставления тарифа отделения патологии беременности

KSG CODE_MES1 = TS1902.001 и вторая CODE_MES1 = CS1902.003 или HS1902.004 ("Осложнения, связанные с беременностью" и "Родоразрешение" или "Кесарево сечение") разница между DATE_IN и DATE_OUT меньше 2 дней (перевод в рамках одного случая или дата выписки из отделения патологии беременности совпадает или больше на 1 день с датой поступления в родильное отделение)

Отказ в оплате пребывания в ОПБ менее 2 дней

HM Исключения: случаи наличия диагнозов, указанных в таблице 4 Тарифного соглашения.

01.06.2019

";

дополнить строками:

73.	5.4.2	Проверка правильности отнесения случаев оперативного лечения по тарифу терапевтической КСГ	Правило предъявления случая оказания медицинской помощи по тарифу КСГ большей стоимости не применяется	Если выставлена КСГ (TS1902.008; TS1902.009; TS1904.002; TS1921.007; TS1934.001; TS1926.001; TS1930.003; TS1930.005; TS1931.017), а по USL_OTHER (номенклатура V001_M: USLUGA_LIST) соответствует КСГ (HS1902.010; HS1902.011; HS1914.001; HS1914.002; HS1921.001; HS1934.002; HS1930.006; HS1909.001; HS1931.002)	Комментарий: подлежит оплате по тарифу хирургической КСГ	01.06.2019	".
74.	5.7.1	Проверка проведения группового профилактического консультирования не чаще одного раза в течение календарного года	Неоплата услуг школы здоровья повторно выставленных в течение текущего календарного года одному и тому же пациенту с одним классом МКБ	Пациент + PROFIL + LPU_POD + DOLGNOST + класс МКБ + CODE_USL= {B04.072.001.001, B04.072.001.002} + DATE_OUT в текущем году >= 2 раз - отказ в оплате	Комментарий: позиция реестра счетов оплачена ранее	01.06.2019
75.	5.1.4	Проверка правильности выставления стоматологических услуг	При коде A16.01.004 неоплата A16.01.008, A16.07.097 за одну дату	Применение взаимоисключающих методик		01.06.2019
76.	5.1.4	Проверка правильности заполнения результата диспансеризации	Неоплата случаев с диагнозом, относящимся к коду МКБ Z, при RSLT_D=31,32	Неверное применение кода МКБ при указанной группе здоровья		01.06.2019
77.	5.7.1	Проверка выставления двух и более посещений в один день к врачу	Неоплата повторного и более посещения в один день к врачу (специалисту со средним медицинским образованием, ведущему самостоятельный прием) одной специальности (профиля) в одной медицинской организации	Пациент + LPU_POD + DOLGNOST + DATE совпадают, CODE_USL (TYPE=1 V001)	Исключение: CODE_USL= {B11.047.005.001, B11.031.005.002, B11.047.006.001, B11.031.006.002, B11.047.007.001, B11.031.007.002} (приложение 9 Тарифного соглашения) или RSLT одного из посещений = {305, 306, 307, 309, 310}	01.06.2019
78.	5.7.4	Проверка правильности представления в счетах амбулаторно-поликлинической помощи	Проверяются реестры счетов при TYPE = {1,60}, USL_OK=3 отказ в оплате услуг, оплачиваемых по тарифу ФПдНФ		Комментарий: стоимость услуги включена в ПдНФ Исключения: 1) счета медицинских организаций, не имеющих прикреплённого населения; 2) неотложная медицинская помощь; 3) медицинская помощь, оказываемая акушером-гинекологом, акушеркой, врачом-травматологом-ортопедом травматологического пункта; 4) стоматологическая медицинская помощь; 5) первое посещение по поводу диспансерного наблюдения в текущем году; 6) мероприятия по диспансеризации и профосмотрам отдельных категорий граждан, посещений центров здоровья; 7) медицинская реабилитация; 8) медицинские услуги, включенные в приложение 11 к Тарифному соглашению