Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Внесение изменений в разрешение на

строительство, реконструкцию объектов

капитального строительства. Внесение изменений

в уведомление о планируемом строительстве

или реконструкции объекта индивидуального

жилищного строительства или садового дома"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною уведомлением, даю согласие Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные ___________________________________

                         (серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________

_______________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации ____________________________

                        (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного уведомления.

"___" _______ 201__ г.

____________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)