Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту

"Предоставление разрешения на строительство,

реконструкцию объектов капитального строительства.

Предоставление уведомления о соответствии

(несоответствии) указанных в уведомлении о

планируемом строительстве параметров

объекта индивидуального жилищного строительства

или садового дома установленным параметрам

и допустимости размещения объекта индивидуального

жилищного строительства или садового

дома на земельном участке"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие Управлению градостроительства и архитектуры мэрии муниципального образования города Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные _____________________________________

                           (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации ______________________________

                           (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ________ 201__ г.

___________________ (подпись)

__________________ (расшифровка подписи)