Приложение N 3. Карта мониторинга реабилитационного лечения

Приложение N 3 к Приказу

от 25.01.18 г. N 20-О

Карта
мониторинга реабилитационного лечения

Ф.И.О. больного

___________________________________________________________

Возраст

___________________________________________________________

Диагноз

___________________________________________________________

Маршрутизация на этапах реабилитации

Наименование медицинской организации

1 этап

2 этап

3 этап

Дата госпитализации - дата выписки:

1 этап

2 этап

3 этап

Лечение

Раздел лечения:

Физиотерапия

1 этап

2 этап

3 этап

Кинезитерапия

1 этап

2 этап

3 этап

Нейропсихологическая коррекция

1 этап

2 этап

3 этап

Эрготерапия

1 этап

2 этап

3 этап

Механотерапия

1 этап

2 этап

3 этап

Логопедические занятия

1 этап

2 этап

3 этап

Медикаментозная терапия (отметить, в случае применения, препараты из группы):

Антиагреганты

1 этап

2 этап

3 этап

Антикоагулянты

1 этап

2 этап

3 этап

Гипотензивные препараты

1 этап

2 этап

3 этап

Гиполипидемические препараты

1 этап

2 этап

3 этап

Антидепрессанты

1 этап

2 этап

3 этап

Антиспастики

1 этап

2 этап

3 этап

Реабилитационные метрики

При поступлении - при выписке:

Шкала NIHSS

1 этап

2 этап

3 этап

Шкала Рэнкин

1 этап

2 этап

3 этап

Шкала Бартела

1 этап

2 этап

3 этап

Индекс мобильности Ривермид

1 этап

2 этап

3 этап

Интеллектуальный статус MMSE

1 этап

2 этап

3 этап

Шкала боли (VAS)

1 этап

2 этап

3 этап

Двигательный режим

1 этап

2 этап

3 этап

Эффективность реабилитационного лечения (реабилитационный потенциал)

Да/Нет

1 этап

2 этап

3 этап

Заключение:

___________________________________________________________