Приложение N 2. Направление на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 2 к Приказу

от 25.01.18 г. N 20-О

Направление
на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Телефон (факс), электронная почта МО:

___________________________________________________________

Пациент Ф.И.О.

___________________________________________________________

Дата рождения

___________________________________________________________

Адрес

___________________________________________________________

Полис

___________________________________________________________

                    (номер код территории код СМО)

___________________________________________________________

Дата направления на реабилитацию

___________________________________________________________

Направлен (название направившей МО)

___________________________________________________________

Диагноз:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Цель направления:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию.

5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

Оценка по шкале Рэнкин:

____________________________________________________ баллов

Двигательный режим

___________________________________________________________

Результаты нейровизуализации:

___________________________________________________________

Противопоказания при направлении на реабилитационное лечение:

Абсолютные	Да/Нет	Относительные	Да/Нет
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения	Да/Нет	Отсутствие визуализации состояния головного мозга	Да/Нет
Прогрессирующий неврологический дефицит