Приложение N 2. Направление на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Приложение N 2 к Приказу

от 25.01.18 г. N 20-О

Направление
на лечение в реабилитационное отделение (реабилитационный дневной стационар, центр)

Телефон (факс), электронная почта МО:

___________________________________________________________

Пациент Ф.И.О.

___________________________________________________________

Дата рождения

___________________________________________________________

Адрес

___________________________________________________________

Полис

___________________________________________________________

                    (номер код территории код СМО)

___________________________________________________________

Дата направления на реабилитацию

___________________________________________________________

Направлен (название направившей МО)

___________________________________________________________

Диагноз:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Цель направления:

1. Уменьшение двигательного дефицита.

2. Повышение количественного и (или) качественного уровня сознания.

3. Коррекция нарушений речи, глотания и питания.

4. Снижение уровня зависимости от посторонней помощи и адаптация к самообслуживанию.

5. Определение реабилитационного потенциала и разработка индивидуальной программы реабилитации на ее последующих этапах.

Оценка по шкале Рэнкин:

____________________________________________________ баллов

Двигательный режим

___________________________________________________________

Результаты нейровизуализации:

___________________________________________________________

Противопоказания при направлении на реабилитационное лечение:

Абсолютные	Да/Нет	Относительные	Да/Нет
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения	Да/Нет	Отсутствие визуализации состояния головного мозга	Да/Нет
Прогрессирующий неврологический дефицит	Да/Нет	Недостаточность кровообращения выше II-А стадии	Да/Нет
Все заболевания в стадии декомпенсации	Да/Нет	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей	Да/Нет
Клинико-диагностические признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни и т.д.)	Да/Нет	Нарушения сердечного ритма: бради- или тахиаритмические формы постоянной пароксизмальной мерцательной аритмии; групповые и политопные экстрасистолии; атриовентрикулярная блокада выше I степени	Да/Нет
Выраженный психоорганический синдром или деменция	Да/Нет	Артериальная гипертония не корригируемая медикаментозной терапией, с признаками нарушения азотовыделительной функции почек	Да/Нет
		Сахарный диабет, тяжелое течение или в стадии декомпенсации	Да/Нет

Ф.И.О. направившего врача

Подпись председателя ВК