Приложение 2. Заявление о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оценке качества оказания социально
ориентированной некоммерческой
организацией общественно полезных услуг

На бланке организации

Директору Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры __________________________________ __________________________________ (наименование организации-заявителя) ___________________________________________ (адрес местонахождения, телефон (факс), адрес электронной почты и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг установленным критериям

Я,__________________________________________________________________ __________,

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

прошу предоставить государственную услугу по оценке качества оказания социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг критериям, установленным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания" и выдать заключение о соответствии качества оказываемых социально ориентированной некоммерческой организацией общественно полезных услуг (перечислить):

____________________________________________________________________ ___________

Сообщаю следующее ___________________________________________________________

полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

(далее - организация)

организационно-правовая форма __________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________

основной государственный регистрационный номер __________________________________

адрес (место нахождения) ________________________________________________________

номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты __________________________

Подтверждаю следующее:

организация не является некоммерческой организацией, выполняющей функции иностранного агента, и на протяжении одного года и более оказывает названные общественно полезные услуги, соответствующие критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года N 1096 "Об утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания"; на момент подачи настоящего заявления в отношении _______________________________________________________:

(указывается наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

информация в реестре недобросовестных поставщиков по результатам оказания услуги в рамках исполнения контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о включении в формируемый реестр некоммерческих организаций, отсутствует;

задолженность по налогам и сборам, иным предусмотренным законодательством Российской Федерации обязательным платежам на текущую дату отсутствует; жалобы на действия (бездействие) и (или) решения некоммерческой организации, связанные с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными судом, органами государственного контроля (надзора) и муниципального надзора, иными государственными органами в соответствии с их компетенцией в течение 2 лет, предшествующих подаче заявления о включении в формируемый реестр некоммерческих организаций отсутствуют.

Подтверждаю оказание следующих общественно полезных услуг:

____________________________________________________________________ ___________

      (наименование услуги, сколько лет организация ее оказывает - по каждой услуге),

____________________________________________________________________ ___________

                                                         (объем услуги),

____________________________________________________________________ ___________

                                          (качество предоставления услуги)

____________________________________________________________________ ___________

                                              (число получателей услуги)

____________________________________________________________________ ___________

            (численность, профессиональное образование и опыт работы специалистов,

                      задействованных в оказании услуги, достаточность таких лиц)

В соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" информация о нашей организации размещена __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

       (указываются общедоступные информационные ресурсы, содержащие информацию

    о деятельности некоммерческой организации, размещенные на информационных стендах,

в средствах массовой информации, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Иная информация* ________________________________________________________________

                             (о включении организации в реестр поставщиков социальных услуг по

                                          соответствующей общественно полезной услуге (услугам)

Контактное лицо для оперативного взаимодействия ____________________________________

(Фамилия И.О., телефон работника некоммерческой организации, доверенность N__от_____20_)

Подтверждающие документы прилагаю с описью: _____________________________________

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

Приложение: на __________ стр.**.

"_____" ______________ 20_____ г.                  ___________________________________________

                                                                            (подпись, И.О. Фамилия, должность лица,

                                                                      имеющего право без доверенности действовать

                                                                              от имени некоммерческой организации)

*Если организация включена в реестр поставщиков социальных услуг по соответствующей общественно полезной услуге, представление документов, обосновывающих соответствие оказываемых организацией услуг установленным критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг, не требуется.

**Все приложенные копии документов должны быть заверены подписью руководителя заявителя и закреплены печатью (при наличии печати)