Приложение N 4. Акт осмотра зданий (сооружений) при аварийных ситуациях или угрозе разрушения

Приложение N 4
к постановлению
Администрации
Голышмановского городского округа
от 27.06.2019 N 16

                                   АКТ

          ОСМОТРА ЗДАНИЙ (СООРУЖЕНИЙ) ПРИ АВАРИЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

                           ИЛИ УГРОЗЕ РАЗРУШЕНИЯ

_______________________                                    "__" ______ г.

   населенный пункт

Название зданий (сооружений) ____________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _____________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий _____________________________

Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии:

Представители ___________________________________________________________

произвела осмотр _____________________________, пострадавших в результате

                наименование зданий (сооружений)

_________________________________________________________________________

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика   состояния  здания  (сооружения)  после   неблагоприятных

воздействий _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  мерах  по  предотвращению  развития  разрушительных явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий ________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий, сроки

и исполнители ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии:

Члены комиссии: