Приложение N 4. Заявление о возврате стоимости путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Порядку

                                      Руководителю управления образования

                                             администрации города Ачинска

                                               __________________________

                                                     (ФИО руководителя)

                                              от ________________________

                                               _________________________,

                                                      (ФИО родителя)

                                                  проживающего по адресу:

                                               __________________________

                                              телефон: __________________

                               Заявление

В связи с отзывом заявления о предоставлении моему ребенку

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность

                                  ребенка)

учащемуся _______________________________________________________________

                  (наименование общеобразовательной организации)

     путевки  в  организацию отдыха и занятости детей на весенний/осенний

сезон,  прошу  вернуть  оплаченную стоимость путевки в части родительской

платы в сумме _________________________ рублей ___________________ копеек

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

по предоставленным мною реквизитам, в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (причина отказа)

Дата                                Подпись