I. Паспортная часть

1. ФИО ребенка (полностью):

____________________________________________________________________ _______

2. Дата рождения: ___________________________________________________________

3. Возраст (полных лет или месяцев): __________________________________________

4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): _________________________

____________________________________________________________________ _______

5. Адрес фактического проживания в настоящее время: __________________________

6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): ____________________

7. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок: ____________

____________________________________________________________________ _______

8. Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи, срок действия): __________

____________________________________________________________________ _______

<< Приложение 2. Заключение о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи		Приложение 3. >> Правила госпитализации в паллиативное отделение ГБУЗ НО "ДГБ N 17"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 17 июня 2019 г. N 315-356/19П/од "Об организации оказания...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.