Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 17 июня 2019 г. N 315-356/19П/од "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи детям на территории Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 4. Форма предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям
Приложение 4. Форма предоставления информации для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям
Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Нижегородской области
от 17.06.2019 N 315-356/19П/од
Форма предоставления информации
для внесения в Реестр пациентов детского возраста, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи детям
Наименование медицинской организации _______________________
|
ФИО |
Дата рождения |
Домашний адрес |
Диагноз (по МКБ-10, расшифровка) |
Наименование и юрид. адрес медицинской организации, которая проводит медицинское обслуживание ребенка |
Нуждается |
Питание |
Обслуживает себя |
Обучение |
Дата установления инвалидности |
Срок следующего переосвидетельствования |
Дополнительные факторы |
Нуждаемость в оказании паллиативной медпомощи |
Дата последней госпитализации в палл. отделение (указать дату при наличии) |
Нуждается в других видах помощи (да или нет) |
Ненаркотический анальгетик |
Наркотический анальгетик |
Психотропное лекарственное вещество |
Симптоматическая терапия |
|||||||||||||||
|
В кислородной поддержке |
В постоянной ИВЛ |
Самостоятельное |
Зондовое |
Сам |
Частично сам |
Не обслуживает себя |
Нет |
На дому |
В школе |
Наличие гастростомы |
Наличие трахеостомы |
На дому |
Стац. лечение |
В психологической |
В социальной |
В юридической |
Др. виды реабилит. мероприятий |
Наименование, дозировка, кратность, путь введения |
Дата назначения |
Наименование, дозировка, кратность, путь введения |
Дата назначения |
Наименование, дозировка, кратность, путь введения |
Дата назначения |
Наименование, дозировка, кратность, путь введения |
Дата назначения |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|