Приложение 2. Заключение о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Нижегородской области
от 17.06.2019 N 315-356/19П/од

Заключение
о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

II. Сведения о заболевании:

1. Клинический диагноз (код МКБ): ________

основной __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

сопутствующий _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

осложнения ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

5. Состояние при переводе (наличие трахеостомы, гастростомы, назогастрального зонда, кислородозависимость - нужное подчеркнуть)

6. Медикаментозная терапия _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

7. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, к которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа. Дети с тяжелыми ограничивающими жизнь заболеваниями с неблагоприятным прогнозом продолжительности жизни. Терминальная стадия заболевания. Медицинская помощь требуется в течение ограниченного времени.

Полное отсутствие реабилитационного потенциала.

2 группа. Дети с хроническими прогрессирующими угрожающими жизни заболеваниями, при которых преждевременная смерть неизбежна, но лечение и контролируемое наблюдение позволяют продлить ее на длительное время. Дети с респираторной поддержкой ИВЛ. Медицинская помощь оказывается с момента постановки диагноза длительно.

Отсутствие или незначительный реабилитационный потенциал.

3 группа. А. - Дети с угрожающими жизни состояниями, имеющие неопределенный прогноз. Медицинская помощь оказывается ограниченное время; при стабилизации состоянии ребенок снимается с наблюдения, при прогрессировании заболевания переводится во 2 или 1 группы.

Наличие положительного реабилитационного потенциала.

Б. - Группа неинтенсивного наблюдения по заявлению родителей. К этой группе относятся семьи, которые нуждаются в сопровождении в период горевания (беривемент).

III. Заключение комиссии:

Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее

изначальной невозможности: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Стационарная: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): ____________________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: _____________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _____________________________

Дата, место печати: _______________

С заключением ознакомлен (родитель, законный представитель, указать, кто именно):

_______________ (подпись)

___________________________ (ФИО полностью)

______________________ (дата)