Приложение 4. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому

Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14 июня 2019 г. N 315-355/19П/од

Заявление
гражданина (или законного представителя) для получения оборудования и расходных материалов для проведения искусственной вентиляции легких на дому

____________________________________________________________________ _______

(ФИО заявителя)

____________________________________________________________________ _______

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ _______

(телефоны для связи)

Прошу предоставить оборудование и/или расходные материалы для проведения искусственной вентиляции легких на дому

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(название медицинского изделия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

При рассмотрении заявления прошу учесть:

____________________________________________________________________ _______

Дополнительные сведения (при наличии):

____________________________________________________________________ _______

С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен:

Подпись пациента либо законного представителя Подпись врача

_________________________

"___" ___________ 20 г. "___" ___________ 20 г.