Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 14 июня 2019 г. N 315-355/19П/од "Об утверждении порядка предоставления медицинских изделий при оказании паллиативной медицинской помощи на дому" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Договор безвозмездного пользования техническим средством реабилитации медицинского назначения
- Приложение N 3. Акт приема-передачи медицинских изделий
Приложение N 3. Акт приема-передачи медицинских изделий
Приложение N 3
к договору безвозмездного пользования
техническим средством реабилитации
медицинского назначения
N _____ от ____.______ 20___ г.
Акт
приема-передачи медицинских изделий
Место составления акта: __________________________
Дата составления акта: "___" ___________ 20___ г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области
"_________________________________________________________", именуемое в
дальнейшем "Учреждение", в лице
____________________________________________________________________ _______
должность, ФИО представителя Учреждения
действующего(ей) на основании доверенности от "___" _________ 20 г. N ____
с одной стороны, ___________________________________________________________
ФИО, год рождения пациента или ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом
Именуемый(ые) далее _______________________________________________________
Указать нужное: "Пациент" или "Получатель"
в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования техническим средством реабилитации медицинского назначения от "___" ___________ 20 г. N ______________ подписали настоящий Акт о передачи Учреждением
_____________________________________________________
указать нужное: "Пациент" и /или "Получатель"
Технического средства реабилитации медицинского назначения:
|
N п/п |
Наименование |
Инвентарный номер |
Серийный номер |
Количество |
Цена, руб. |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
Итого: | |||||
Расходные материалы получены на сумму ______________ руб. _________ коп.
(________________________________________________ рублей _________ копеек).
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют
Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах: по одному для Учреждения,
__________________________________________ (указать нужное: Пациент и/или Получателя).
Подписи сторон:
|
от Учреждения _______ (____________) Подпись ФИО |
Получатель _______ (____________) Подпись ФИО |
Пациент _______ (____________) Подпись ФИО |