Приложение N 2. Акт возврата технического средства реабилитации медицинского назначения

Приложение N 2
к договору безвозмездного пользования
техническим средством реабилитации
медицинского назначения
N _____ от ____.______ 20___ г.

Акт
возврата технического средства реабилитации медицинского назначения

Место составления акта: __________________________

Дата составления акта: "___" ___________ 20___ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области

"____________________________________________________________", именуемое в

дальнейшем "Учреждение", в лице

____________________________________________________________________ _______

должность, ФИО представителя Учреждения

действующего(ей) на основании доверенности от "___" ___________ 20 г.

N ________ с одной стороны, _______________________________________________

ФИО, год рождения пациента или ФИО лица, осуществляющего уход за пациентом

Именуемый(ые) далее _______________________________________________________

Указать нужное: "Пациент" или "Получатель"

в соответствии с условиями Договора безвозмездного пользования техническим средством реабилитации медицинского назначения от "___" ___________ 20 г. N ________________ подписали настоящий Акт о передаче Учреждением

_____________________________________________________

указать нужное: "Пациент" и/или "Получатель"

Технического средства реабилитации медицинского назначения:

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
Итого:

Вместе с ТРС возвращены следующие документы по его эксплуатации:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Оборудование комплектно и находится в исправном состоянии. Замечания к состоянию отсутствуют

Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах: по одному для Учреждения,

__________________________________________ (указать нужное: Пациент и/или Получателя).

Подписи сторон:

от Учреждения _______ (____________) Подпись ФИО

Получатель _______ (____________) Подпись ФИО

Пациент _______ (____________) Подпись ФИО