Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, переводимого из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 3
к Порядку перевода жилых помещений
в нежилые и нежилых помещений
в жилые на территории
города Дзержинска

Акт
приемочной комиссии о приемке завершенных работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, переводимого из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

по адресу:__________________________________________________________

"____" ________________ 20 __ г. г. Дзержинск

Приемочная комиссия в составе:

председателя приемочной комиссии ___________________________________

секретаря приемочной комиссии _______________________________________

членов приемочной комиссии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

установила:

1. Предъявлены к приемке выполненные работы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

2. Переустройство и(или) перепланировка помещения в многоквартирном доме выполнены на основании уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение от "___" _________ 20___ года N _____, выданного __________________________

(наименование органа, выдавшего решение)

3. Работы выполнены:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование и реквизиты производителя работ)

4. Проектная документация разработана:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(наименование и реквизиты разработчика проектной документации)

5. Срок производства ремонтно-строительных работ:

начало работ "___"_________20__г., окончание работ "___"_________20__г.

6. На основании осмотра предъявленных к приемке работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме и ознакомления с проектной и исполнительной документацией установлено:

____________________________________________________________________ __

(выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме соответствуют проекту / не соответствуют проекту - указать)

Решение комиссии:

1. Считать предъявленные к приемке работы по перепланировке и (или) переустройству помещения в многоквартирном доме по адресу:

____________________________________________________________________ __

(указывается адрес помещения)

произведенными в соответствии с согласованным проектом и требованиями законодательства.

2. Настоящий акт подтверждает завершение работ по переустройству и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, переводимого из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение и является основанием использования переведенного помещения в качестве жилого или нежилого помещения.

Председатель

приемочной комиссии: _____________________ /____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

Члены комиссии

_____________________ /____________________/

(личная подпись) (расшифровка подписи)

_____________________ /____________________/

_____________________ /____________________/

_____________________ /____________________/

_____________________ /____________________/