Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Порядку перевода жилых помещений
в нежилые и нежилых помещений
в жилые на территории
города Дзержинска

В администрацию города Дзержинска
Нижегородской области

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

От ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указывается собственник переводимого помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение/нежилого помещения в жилое помещение/ (ненужное зачеркнуть) по адресу:

Нижегородская обл., гор. Дзержинск, ____________, д. _______, квартира / помещение N _______

для целей ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указать цель перевода)

с проведением/без проведения (ненужное зачеркнуть) переустройства и (или) перепланировки помещения и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту.

Наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на жилое / нежилое (ненужное зачеркнуть) помещение __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Обязуюсь(емся):

выполнить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией) в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ представителей организаций, обслуживающих жилищный фонд, членов комиссии по вопросам перевода жилых помещений в нежилые и нежилых помещений в жилые г. Дзержинска для приемки выполненных работ.

Приложение:

N п/п	Наименование документов	Количество листов	Отметка о непредставлении документа
1	Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
2	План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)
3	Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение
4	Проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения
5	Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение
6	Согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение

Способ получения решения о переводе или об отказе в переводе помещения (нужное подчеркнуть): получение в органе, осуществляющем перевод помещений; получение почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении о переводе помещения; получение через МБУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг и городской архив городского округа город Дзержинск" (в случае представления заявления о переводе помещения через многофункциональный центр); иной способ ____________________________________

____________________________________________________________________ ____

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _____________ 20___ г.

________ __________________

(подпись) (фамилия, И.О.)

Входящий регистрационный номер N ______ от "_____" __________ 20___ г.

Расписку в получении документов получил: ___________________________

(подпись заявителя)

_________________________________________________ __________________

(должность, фамилия, И.О. лица, принявшего заявление) (подпись)