Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в виде ежемесячной
денежной выплаты специалистам, работающим
в сельской местности, специалистам,
достигшим возраста 60 лет (мужчины)
и 55 лет (женщины), и специалистам, которым
назначена досрочная пенсия по старости
в соответствии с законодательством"

                             В управление социальной защиты города Калуги

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

              на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Законом  Калужской  области  от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О мерах социальной

поддержки    специалистов,  работающих  в  сельской  местности,  а  также

специалистов,  достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), и

специалистов,    которым    назначена  досрочная  пенсия  по  старости  в

соответствии с законодательством".

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

                                          (ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В  случае  изменения условий, влияющих на предоставление ежемесячной

денежной    выплаты  (расторжение  трудового  договора,  изменение  места

жительства),  обязуюсь  известить  управление  социальной  защиты  города

Калуги  в  течение  15  дней  со  дня  наступления  указанных  условий  и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

     С  Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  виде  ежемесячной  денежной выплаты

ознакомлен (-а).

__________________/ __________________________ "____" __________ 20___ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                    (дата)

__________________/ __________________________ "____" __________ 20___ г.

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)             (дата)

принявшего заявление)