Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 18 июля 2019 г. N 100

                                          В управление (отдел управления)

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                         (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на выплату единовременного государственного пособия

             награжденным многодетным родителям (усыновителям)

     Ф.И.О. заявителя :__________________________________________________

     Паспорт   (иной   документ,   удостоверяющий  личность)   заявителя,

_________________________________________________________________________

                         (наименование государства)

серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

     Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического места жительства заявителя (заполняется в случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефоны: служебный _____________, домашний _______________________,

сотовый _________________________________________________________________

     Прошу  произвести  выплату  единовременного государственного пособия

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                      (подпись)

     Я, ________________________________________________________________,

        (Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     телефоны: служебный ____________________, домашний ________________,

сотовый ________________________________________________________________,

     паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),

_________________________________________________________________________

                        (наименование государства)

серия ____________ N ______________, кем выдан __________________________

_________________________________________, дата выдачи __________________

согласен  на  получение  единовременного  государственного  пособия  моим

супругом (супругой).

"___" ______________ ____ г.                   __________________________

                                                      (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

приняты "___" __________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________.

____________ ____________________________________________________________

 (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________