Приложение

Приложение
к распоряжению
Правительства
Тюменской области
от 19 июля 2019 г. N 245-п

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                 (наименование специально уполномоченного

                          органа исполнительной власти Тюменской области)

                           /--------------------------------------------\

                    Ф.     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                    И.     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|

                    О.     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                           \--------------------------------------------/

                                (заполняется печатными буквами)

                                       /--------------------------------\

                    Контактный телефон |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                       \--------------------------------/

                    Почтовый адрес: _____________________________________

                    _____________________________________________________

                    Охотничий билет: серия _______ N ____________________

                    Дата выдачи _________________________________________

                    Реквизиты договора *(1) _____________________________

                    ИНН _________________________________________________

                                 Заявка

    на участие физического лица в распределении разрешений на добычу

   охотничьих ресурсов, установленных абзацем вторым части 4 статьи 5

    Закона Тюменской области от 24.12.2010 N 92 "О добыче охотничьих

   ресурсов в Тюменской области", в общедоступных охотничьих угодьях

                           в Тюменской области

     Для  осуществления  любительской  и спортивной охоты в общедоступных

охотничьих  угодьях  прошу допустить мою заявку к участию в распределении

разрешений на добычу *(2):

_____ медведь ____________ в ____________________________________________

 (вид охотничьих ресурсов)      (муниципальный район/городской округ)

_____ кабан ______________ в ____________________________________________

 (вид охотничьих ресурсов)      (муниципальный район/городской округ)

_____ косуля *(3) ____________:

  (вид охотничьих ресурсов)

взрослый самец во время гона в __________________________________________

                                 (муниципальный район/городской округ)

без подразделения по половому признаку в ________________________________

                                    (муниципальный район/городской округ)

в возрасте до 1 года в __________________________________________________

                             (муниципальный район/городской округ)

_______ лось *(3) ____________:

  (вид охотничьих ресурсов)

взрослый самец во время гона в __________________________________________

                                 (муниципальный район/городской округ)

без подразделения по половому признаку в ________________________________

                                    (муниципальный район/городской округ)

в возрасте до 1 года в __________________________________________________

                            (муниципальный район/городской округ)

____ барсук _____________ __________ в __________________________________

(вид охотничьих ресурсов)(количество)        (муниципальный район/

                                                городской округ)

____ соболь _____________ __________ в __________________________________

(вид охотничьих ресурсов)(количество)        (муниципальный район/

                                                городской округ)

____ рысь _______________ __________ в __________________________________

(вид охотничьих ресурсов)(количество)        (муниципальный район/

                                                городской округ)

____ выдра ______________ __________ в __________________________________

(вид охотничьих ресурсов)(количество)        (муниципальный район/

                                                 городской округ)

     В    период  с  01.04.20__  по  01.04.20__  участвовал  в  следующих

мероприятиях    по    сохранению   охотничьих  ресурсов  в  общедоступных

охотничьих угодьях Тюменской области *(4):

     1. _________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

в _________________________________________ _____________________________

    (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     2. _________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

в _________________________________________ _____________________________

    (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     3. _________________________________________________________________

                       (наименование мероприятия)

в _________________________________________ _____________________________

    (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     С    условиями  обработки  персональных  данных  ознакомлен  (-а)  и

согласен (-а).

     Мое  согласие  на  обработку  персональных данных дано во исполнение

пункта   1  статьи  6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

____________________________                _____________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя)

                                 Дата регистрации _______________________

                                 Регистрационный номер __________________

     *(1)  Сведения указываются в отношении иностранных граждан, временно

пребывающих в Российской Федерации.

     *(2)  Заявка  заполняется  в  отношении  видов  охотничьих ресурсов,

предполагаемых к добыче.

     *(3)  Сведения  указываются  в  соответствии  с  требованиями абзаца

второго  части  4 статьи 5 Закона Тюменской области от 24.12.2010 N 92 "О

добыче охотничьих ресурсов в Тюменской области".

     *(4)    Информацию    указывают    заявители,  принявшие  участие  в

мероприятиях    по    сохранению   охотничьих  ресурсов  в  общедоступных

охотничьих  угодьях  Тюменской  области  в  период  с 1 апреля прошедшего

календарного года по 1 апреля текущего календарного года.