Приложение

"Приложение N 4
к Порядку возмещения многодетным
семьям, проживающим на территории
Республики Марий Эл, расходов на
проведение работ по ремонту
электрооборудования и (или) печей и
дымоходов, не отвечающих требованиям
пожарной безопасности, а также расходов
на приобретение автономных дымовых
пожарных извещателей (в редакции
постановления Правительства
Республики Марий Эл
от 19 июля 2019 г. N 231)

Форма

                                  В государственное казенное учреждение

                                Республики Марий Эл "Центр предоставления

                                   мер социальной поддержки населению в

                                ________________________________________"

                                (наименование города / района Республики

                                              Марий Эл)

                                от _____________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего (ей) по адресу: ____________

                                ________________________________________,

                                паспорт: серия ________ N _______________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                       (дата и место выдачи)

                                иной документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату для возмещения расходов на приобретение автономных дымовых пожарных извещателей, установленных (подлежащих установке) в домовладении. Единовременную денежную выплату прошу перечислить на счет N ___________ в _______________________.

К заявлению прилагаются:

копия акта обследования домовладения комиссией по организации обследования домовладений многодетных семей на соответствие требованиям пожарной безопасности и определению необходимости в проведении работ по ремонту электрооборудования и (или) печей и дымоходов, не отвечающих требованиям пожарной безопасности;

оригиналы платежных документов, подтверждающих фактические расходы по приобретению автономных дымовых пожарных извещателей.

"___" ______________ 20__ г.                          ___________________

                                                          (подпись)".