Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Суздальского района
от 30 апреля 2019 г. N 1067

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Прием органами опеки
и попечительства документов от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)"

                                           В орган опеки и попечительства

                                        администрации Суздальского района

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

       Заявление гражданина, выразившего   желание   стать   опекуном

      или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

    оставшихся без попечения родителей, в семью   на  воспитание  в  иных

    установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный   регистрацией

места жительства, в случае его   отсутствия  ставится прочерк;  граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской  Федерации  и  не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,   ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства    в  одном  из  поселений  (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,в

том числе при наличии подтвержденного   регистрацией   места  жительства.

Указывается полный адрес места пребывания,  в   случае   его   отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не   совпадает   с

адресом места жительства или   местом   пребывания    либо   не   имеется

подтвержденного регистрацией места   жительства   и   места   пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в   которых   проживал(а)  ранее,

в том числе проходил  службу   в   Советской Армии,   Вооруженных   Силах

Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                          (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и  (или)     факте   уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления   против  жизни  и  здоровья,

свободы, чести   и  достоинства личности,  половой  неприкосновенности  и

половой свободы личности, против семьи и   несовершеннолетних,   здоровья

населения и общественной нравственности,  а также   против   общественной

безопасности,         мира      и      безопасности         человечества.

не подвергался и     не   подвергаюсь    уголовному   преследованию    за

преступления против жизни и здоровья, свободы,    чести   и   достоинства

личности,   половой   неприкосновенности и половой    свободы   личности,

против семьи и несовершеннолетних,  здоровья населения   и   общественной

нравственности, а также против общественной        безопасности,   мира и

безопасности человечества не имею неснятую или непогашенную судимость  за

тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде   и  размере,   страховом    номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются лицами,   основным  источником   доходов   которых  являются

страховое обеспечение по обязательном пенсионному  страхованию  или  иные

пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

                              гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности   быть опекуном   (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности   быть    приемным    родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть  патронатным  воспитателем

прошу выдать  мне  заключение     о    возможности    быть   усыновителем

прошу       передать    мне     под       опеку          (попечительство)

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)   ребенка  (детей),

число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство)    на   возмездной   основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний     и   навыков    в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в  свою   семью   ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской  Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку  и  использование  моих  персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении  и  предоставленных  мною  документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо

искаженных сведений.

________________________

      (подпись, дата)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография справка с места работы   с   указанием  должности и

размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и   (или)   иной

документ, подтверждающий доход, или    справка  с  места  работы  супруга

(супруги) с указанием должности и размера средней заработной   платы   за

последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий  доход супруга

(супруги)заключение  о   результатах   медицинского   освидетельствования

граждан, намеревающихся   усыновить   (удочерить),   взять   под    опеку

(попечительство),    в   приемную    или    патронатную семью детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения   родителей,   заключение   по    форме

N 164/у <*>

копия свидетельства о браке письменное согласие членов  семьи  на   прием

ребенка   (детей)    в   семью    копия    свидетельства   о  прохождении

подготовки лиц, желающих   принять   на воспитание в свою  семью ребенка,

оставшегося без   попечения       родителей,   на территории   Российской

Федерации   (прилагается   гражданами,     за     исключением     близких

родственников             ребенка,    а       также     лиц,      которые

являются или являлись усыновителями и в отношении   которых   усыновление

не было отменено, и лиц, которые  являются    или    являлись   опекунами

(попечителями) детей и которые  не были    отстранены   от     исполнения

возложенных на них обязанностей)   документы,   подтверждающие    ведение

кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные  органом    местного

самоуправления       соответствующего      муниципального          района

_________________________________________________________________________

<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации  от  18 июня

2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского   освидетельствования

граждан, намеревающихся усыновить      (удочерить),     взять  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную   семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,а также формы заключения о результатах

медицинского освидетельствования   таких   граждан"      (зарегистрирован

Министерством      юстиции     Российской   Федерации    28 июля 2014 г.,

регистрационный N 33306).