Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 28 июня 2013 г. N 286-п

"Приложение N 1
к Положению о конкурсном отборе
крестьянских (фермерских) хозяйств
в Новосибирской области
на право получения грантов на создание
и развитие крестьянского (фермерского)
хозяйства и (или) единовременной
помощи на бытовое обустройство
начинающим фермерам и грантов
на развитие семейных животноводческих
ферм, созданных на базе крестьянских
(фермерских) хозяйств

Заявка
на участие в конкурсном отборе

наименование заявителя (ФИО главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

место жительства и адрес регистрации, телефон, факс, е-mail (при наличии)

сообщаю о намерении участвовать в конкурсном отборе по направлению:

 Общие сведения о крестьянском (фермерском) хозяйстве:

1) регистрационный номер _________________________________________________________________________; 2) дата регистрации _______________________________________________________________________________; 3) место регистрации ______________________________________________________________________________; 4) место нахождения ______________________________________________________________________________; 5) почтовый и электронный (при наличии) адреса ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________;

6) номер и почтовый адрес налоговой инспекции, в которой крестьянское (фермерское) хозяйство зарегистрировано в качестве налогоплательщика

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________; 7) сведения       о          количестве            членов          К(Ф)Х,        степень   их    родства    и     их      личного трудового участия ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________; 8) наименование основного вида деятельности: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________; 9) ИНН и другие классификаторы заявителя: _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________;

10) банковские реквизиты:
		.

Сообщаю, что К(Ф)Х на момент подачи настоящей заявки не имеет задолженности в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и внебюджетные фонды.

Сообщаю, что до подачи настоящей заявки не являлся получателем:

1) гранта на создание и развитие К(Ф)Х;

2) гранта на развитие семейной животноводческой фермы;

3) выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации К(Ф)Х, главой которого являюсь;

4) средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации К(Ф)Х, главой которого являюсь;

5) единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам.

В случае признания
	наименование заявителя
прошедшим конкурсный отбор и предоставления
		гранта,
единовременной помощи (нужное указать)

обязуюсь выполнить требования к заявителю, предусмотренные положением о конкурсном отборе, а также представлять отчет о целевом расходовании полученных бюджетных средств.

К настоящей заявке прилагаю документы согласно прилагаемой описи документов и гарантирую достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах.

Номер контактного телефона (электронной почты)

(наименование заявителя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)".