Приложение. Заявление об обеспечении единовременным денежным пособием

Информация об изменениях:

Приложение дополнено Приложением с 10 сентября 2019 г. - Постановление Правительства Красноярского края от 27 августа 2019 г. N 441-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обеспечения единовременным денежным пособием

выпускников краевых государственных организаций или

муниципальных организаций для детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, в которых они находились

на полном государственном обеспечении, за исключением лиц,

помещенных под надзор в медицинские организации,

организации, оказывающие социальные услуги, а также

выпускников организаций, осуществляющих образовательную

деятельность, обучавшихся по очной форме обучения

по основным профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов и (или)

по программам профессиональной подготовки по профессиям

рабочих, должностям служащих за счет средств краевого или

местных бюджетов, - детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период

обучения обоих родителей или единственного родителя,

за исключением лиц, продолжающих обучение по очной форме

обучения по основным профессиональным образовательным

программам за счет средств краевого или местных бюджетов

и (или) по программам профессиональной подготовки

по профессиям рабочих, должностям служащих

за счет средств краевого или местных бюджетов

                   Руководителю _________________________________________

                    _____________________________________________________

                        (наименование краевой государственной организации

                        для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                       родителей/краевой государственной профессиональной

                   образовательной организации/ краевого государственного

                           казенного учреждения по обеспечению исполнения

                                        полномочий в области образования)

                         ________________________________________________

                                         (инициалы, фамилия руководителя)

                    _____________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

                              Заявление

            об обеспечении единовременным денежным пособием

     1. Сведения о выпускнике:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

                     которая была при рождении)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (место рождения)

_________________________________________________________________________

                              (пол)

_________________________________________________________________________

                          (гражданство)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

        документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Сведения о законном представителе выпускника:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

       документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

   документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа; наименование

   документа, подтверждающего полномочия представителя по доверенности,

       номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     4. Уведомление о принятом решении об обеспечении либо  об  отказе  в

обеспечении единовременным денежным пособием прошу направить  по  адресу:

________________________________________________________________________,

                         (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

и    (или)    в    личный     кабинет   в   федеральной   государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг ____________________________________________________

     5. Уведомление    о   принятом   решении   по  результатам  проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной почты: _____________________________________________________,

                                (адрес электронной почты)

и    (или)    в     личный    кабинет   в   федеральной   государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг _______________________________________________________________

     6.    Единовременное  денежное  пособие  прошу  выплачивать  (нужное

указать):

на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________;

   (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

через отделение федеральной почтовой связи:

_________________________________________________________________________

         (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

выпускнику  индивидуального  лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении выпускника открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении выпускника не открыт индивидуальный лицевой счет

________________       ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь   статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

________________       ___________________________________________

     (дата)                      (подпись заявителя)