Приложение

Приложение

к приказу

от 18.07.2019 г. N 54-н

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

органами местного самоуправления

по переданным полномочиям по приему

заявлений и документов лиц, претендующих

на получение специального удостоверения

единого образца, министерством социальной

политики Красноярского края по оформлению

и выдаче специального удостоверения

единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                 Руководителю ___________________________

                                   (наименование уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                   муниципального района или городского

                                 ________________________________________

                                      округа края в сфере социальной

                                 ________________________________________

                                             защиты населения)

                                 ________________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон: ____________________

                                 ________________________________________

                                 e-mail: ________________________________

                               Заявление

Прошу предоставить государственную услугу _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование услуги)

     Информация  о  проживании и (или) прохождении военной службы в зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

1) наименование населенного пункта ______________________________________

________________________________________________________________________;

2) адрес проживания _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

3) сроки проживании и (или) прохождении военной службы __________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган

социальной    защиты   населения,  необходимых  для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а)  об  обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С    проверкой    органа  социальной  защиты  населения  подлинности

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной

защиты населения.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 201__ г.                 ______________________

  (подпись заявителя)

N _____________________

рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата  __________ ФИО специалиста _____________ подпись специалиста ______