Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на совершение сделки

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Выдача в соответствии с федеральным
законодательством разрешений на совершение
сделок с имуществом подопечных (выдача
разрешения на безвозмездное пользование
имуществом подопечного в интересах опекуна;
выдача предварительного разрешения органа
опеки и попечительства, затрагивающего
осуществление имущественных
прав подопечного)"

                                 В Администрацию МО Надымский район

                                 Ф.И.О. _________________________________

                                 паспорт серия _________________________,

                                 выдан __________________________________

                                 проживающего (-ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                заявление

     Прошу разрешить совершение сделки __________________________________

                                              (указать вид сделки)

________________________________________________________________________,

                 (указать вид, наименование имущества)

принадлежащего мне на праве  (совместной,  общей  долевой)  собственности

на основании ____________________________________________________________

                  (наименование, серия, номер, дата выдача документа,

                          подтверждающего право собственности)

в связи с ______________________________________________________________,

при условии _____________________________________________________________

                   (указать условия на которых совершается сделка)

     Согласие  всех  заинтересованных сторон имеется, мои имущественные и

жилищные права ущемлены не будут.

     Заявление подписано собственноручно и добровольно.

     Я, _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного

                               представителя полностью)

согласен  (а)   на   обработку   Департаментом   образования   Надымского

района,    моих    персональных  данных,  т.е.  на  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О

персональных  данных",  а  именно  -  совершение  действий  (операций)  с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных неавтоматизированным способом обработки.

_________________ 20 ___ г.     ______________/ ________________________/

        дата                            подпись (Ф.И.О.)