Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего ребенка или последующих детей

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и
предоставлению ежемесячной
денежной выплаты нуждающимся
в поддержке семьям при рождении
третьего ребенка или последующих детей

____________________________________________________________________

       (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего ребенка или последующих детей

Гр. ________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Число _____________ месяц ________________ год рождения ____________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ___________ номер ___________ дата выдачи ____________________

кем выдан __________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) на территории Краснодарского

края _______________________________________________________________

дата установления места жительства (пребывания) ____________________

контактный телефон: ________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:

____________________________________________________________________

              (должностное лицо, подпись, расшифровка)

Прошу назначить мне ежемесячную

денежную выплату нуждающимся в поддержке семьям при рождении третьего

ребенка или последующих детей

на _________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство ребенка,

в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную

                           выплату)

Сведения о рождении предыдущих детей:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества и даты рождения предыдущих детей)

Ранее ежемесячную денежную выплату получил(а) от управления социальной

защиты населения

____________________________________________________________________

   (указать наименование управления социальной защиты населения)

Ежемесячную денежную выплату получил(а) за _________ месяц ______ год

Место работы родителя (получателя выплаты) _________________________

____________________________________________________________________

Члены моей семьи работают (учатся):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною

сведений о составе и доходах семьи.

В случае выявления недостоверных сведений, полученную мною сумму

ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

Обязуюсь в течение 30 дней со дня наступления следующих обстоятельств:

изменение состава семьи, выезд на место жительства за пределы

Краснодарского края, превышение среднедушевого дохода семьи за три месяца

подряд над 1,5-кратной величиной прожиточного минимума трудоспособного

населения, установленной в Краснодарском крае в соответствии с Законом

Краснодарского края от 9 июня 2010 г. N 1980-КЗ "О прожиточном минимуме и

государственной социальной помощи в Краснодарском крае", за второй

квартал года, предшествующего году обращения за назначением указанной

ежемесячной денежной выплаты, и других обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты, сообщить управлению социальной защиты населения. При

подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно

указываются:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

серия ____________ номер _____________ дата выдачи _________________

кем выдан __________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного

представителя (доверенного лица) ___________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

____________________________________________________________________

контактный телефон: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) ________________________________________________.

серия ____________ номер _______________ дата выдачи _______________

кем выдан __________________________________________________________

Назначенную ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер счета получателя, организация

                       федеральной почтовой связи)

Перечень принятых документов:

N	Наименование документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

Подпись заявителя __________________ Дата _________ 20___ г.

Принято __________ 20___ г. Регистрационный номер ______________

Подпись должностного лица ____________________

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица

Начальник отдела организации назначения и выплаты государственных гарантий и компенсаций

Н.Ю. Пономаренко