Приложение 4

Утвержден
приказом
комитета общего и
профессионального образования
Ленинградской области
от 19 июля 2019 г. N 37
(приложение 4)

"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Организация и обеспечение
отдыха и оздоровления детей (за
исключением полномочий органов местного
самоуправления по организации отдыха
детей в каникулярное время)"

(Форма)

                                                    В комитет общего

                                                 и профессионального

                                                         образования

                                               Ленинградской области

                           Заявление

 о предоставлении полной (частичной) компенсации стоимости путевки

         в организации отдыха детей и их оздоровления,

     санаторно-оздоровительные лагеря и санатории для детей

Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ___________ N ____________ выдан _____________________

____________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________,

проживающий (проживающая) по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________

   (адрес проживания, в том числе почтовый индекс, наименование

  региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                номер дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________,

телефон: _______________________ e-mail: ___________________________

прошу предоставить мне полную (частичную) (нужное подчеркнуть)

компенсацию стоимости путевки в ____________________________________

____________________________________________________________________

  (полное наименование организации отдыха детей и их оздоровления

        сезонного действия и круглогодичного действия,

    санаторно-оздоровительного лагеря круглогодичного действия

                   и санатория для детей)

___________________________________________________________________,

период пребывания с "__" ____________ 20__ года по "__" ____________

20__ года, для ребенка, родителем (законным представителем) которого

я являюсь, _________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения,

___________________________________________________________________,

                          адрес проживания)

в размере ________________________________ руб. __________ коп.

   Прошу перечислить полную (частичную) (нужное подчеркнуть)

компенсацию на мой расчетный счет N _______________________________,

открытый в банке, кредитной организации ____________________________

___________________________________________________________________.

   К заявлению прилагаю следующие документы*:

Обратный (отрывной) талон к путевке в оригинале, подтверждающий пребывание ребенка в организации отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительном лагере и санатории для детей (иной документ, его заменяющий, определенный организацией отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительным лагерем и санаторием для детей)
Договор на приобретение путевки и договор на оказание услуг по организации отдыха и оздоровления детей или договор на оказание услуг по организации отдыха и оздоровления детей
Документ, подтверждающий оплату путевки либо услуг по организации отдыха и оздоровления детей. Копия документа принимается при предъявлении оригинала и заверяется подписью сотрудника уполномоченного органа
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя в соответствии с законодательством Российской Федерации;
Справка с места работы заявителя, указанного в обратном (отрывном) талоне к путевке, полученная после окончания отдыха ребенка и подтверждающая факт трудоустройства в период отдыха ребенка и на момент обращения за предоставлением компенсации
Копия документа (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака или иная справка), подтверждающего изменение фамилии заявителя (в случае изменения фамилии)
Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта для детей в возрасте от 14 лет), на которого приобретена путевка;
Документ, подтверждающий проживание ребенка и заявителя на территории Ленинградской области, в том числе на период пребывания ребенка в организациях отдыха детей и их оздоровления, санаторно-оздоровительном лагере и санатории для детей
Документ, подтверждающий наличие у заявителя банковского счета, открытого в банке, кредитной организации, с указанием реквизитов этого счета
Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) (в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
Копия акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя (для опекунов, попечителей и приемных родителей), копия договора о приемной семье

   Достоверность представляемых сведений подтверждаю.

   Согласен (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных  и

персональных данных  ребенка,  родителем  (законным  представителем)

которого   я   являюсь,   в   целях   предоставления  компенсации  в

соответствии с действующим законодательством.

   Срок  действия  согласия   на   обработку   персональных   данных

составляет 1 год.

   Персональные   данные,   в  отношении  которых  дается  настоящее

согласие,   включают  данные,  указанные  в  настоящем  заявлении  и

документах к нему.

   Действия с персональными данными включают  в  себя  их  обработку

(сбор,   запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,   передачу

(распространение,     предоставление,     доступ),    обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение).

   Согласие на обработку моих  персональных  данных  и  персональных

данных  ребенка,  родителем  (законным  представителем)  которого  я

являюсь, действует со дня подачи до дня  отзыва  мною  в  письменной

форме.

_______________________    _________________________________________

  (подпись заявителя)                (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ года."

________________

* Документы, прилагаемые к заявлению, нужно отметить знаком "V".