Приложение N 17. Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

Приложение N 17
к Регламенту

                              Типовая форма

         по составлению Акта о невозможности проведения проверки

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

 ______________________________             "__" ________________ 20__ г.

   (место составления акта)                    (дата составления акта)

_________________________________________________________________________

                        (время составления акта)

                         АКТ N _______________

                 о невозможности проведения проверки

     По адресу: _________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

на основании распоряжения ________________ от "__" _______ 20__ г. N ____

назначено проведение _______________________________ проверки в отношении

     (плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. физического лица/индивидуального

             предпринимателя/наименование  юридического  лица)

Дата  и  время  начала  проведения  проверки: "___" _____________ 20__ г.

с __ час. __ мин.

(дата и время, на которое назначено проведение проверки)

     Настоящий Акт о невозможности проведения проверки составлен ________

_________________________________________________________________________

   (должность, наименование структурного подразделения, фамилия, имя,

     отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

на основании следующего:

_________________________________________________________________________

               (описываются  обстоятельства  и  условия,

                   препятствующие проведению проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы:

     Подпись лиц, ответственных на проведение проверки:

________________________________   ______________________________________

  (подпись должностного лица)             (ФИО должностного лица)

________________________________   ______________________________________

  (подпись должностного лица)             (ФИО должностного лица)