Приложение N 15. Типовая форма заявления о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 15
к Регламенту

                              Типовая форма

             заявления о согласовании с органом прокуратуры

            проведения внеплановой проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                                     (в ред. Приказа Минэкономразвития РФ

                                                     от 24.05.2010 N 199)

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                      от ________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                       контроля (надзора), муниципального

                                контроля с указанием юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

    органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения

            внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г.   N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,    N 52,  ст. 6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование,  адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

     осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (ссылка на  положение  Федерального  закона  от  26 декабря 2008 г.

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

                    муниципального  контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

 "__" ________________ 20__ года.

     4. Время начала проведения проверки:

 "__" ________________ 20__ года.

(указывается  в случае, если основанием проведения проверки является

часть  12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

защите   прав  юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей  при

осуществлении    государственного  контроля  (надзора)  и  муниципального

контроля")

     Приложения: 

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (копия  распоряжения  или  приказа  руководителя,  заместителя

руководителя    органа    государственного   контроля  (надзора),  органа

муниципального  контроля  о  проведении  внеплановой  выездной  проверки.

Документы,  содержащие  сведения,  послужившие  основанием для проведения

                     внеплановой проверки)

___________________________________ _________ ___________________________

 (наименование  должностного  лица) (подпись)  (фамилия, имя, отчество

                                               (в случае, если имеется))

     М.П.