Приложение 3. Информация о наличии оснований для признания проживания гражданина в ранее занимаемом жилом помещении невозможным

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма

Бланк территориального органа

социальной защиты населения

от __________ N ____________

Информация
о наличии оснований для признания проживания гражданина в ранее занимаемом жилом помещении невозможным

___________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

информирует о том, что гражданин ____________________________________,

(Ф.И.О. ребенка-сироты полностью)

______________ года рождения, с ________ г. является нанимателем/

(дата рождения)

членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма/собственником жилого помещения, расположенного по адресу: _______________________________________

По указанному адресу проживает гражданин ____________________________,

(ФИО.)

с _______________ г. страдающий тяжелой формой хронических заболеваний в соответствии с указанным в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса РФ перечнем, при которой совместное проживание с ним в одном жилом помещении невозможно (основание: ______________________________).

(реквизиты справки медицинской организации)

Руководитель территориального органа	_____________________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
М.П.