Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Приложение 1
к Порядку
субсидирования части затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства, осуществляющих
деятельность на территории
муниципального образования
города Новый Уренгой, связанных с
приобретением оборудования в целях
создания и (или) развития и (или)
модернизации производства
товаров (работ, услуг)

                                       Начальнику Департамента экономики

                                       Администрации города Новый Уренгой

                                       __________________________________

                                  ЗАЯВКА

   на предоставление субсидии на возмещение части затрат, связанных с

  приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или)

            модернизации производства товаров (работ, услуг)

    от _____________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица - заявителя,

         должность, Ф.И.О. руководителя, фамилия, имя, отчество

              индивидуального предпринимателя - заявителя)

     Прошу  предоставить  субсидию  в  размере  ___________ на возмещение

части  затрат,  связанных с приобретением оборудования в целях создания и

(или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

Сведения о заявителе:

ИНН/КПП заявителя

ОГРН/ОГРНИП

Юридический адрес

Почтовый адрес

Основной вид деятельности по ОКВЭД

(указать код с расшифровкой)

Дополнительный вид деятельности по

ОКВЭД (указать код с расшифровкой)

Телефон, факс

Адрес электронной почты:

Руководитель (Ф.И.О., должность,

телефон)

Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)

Контактное лицо (Ф.И.О., должность,

телефон)

Банковские реквизиты заявителя:

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

ИНН

Кор. счет

Показатели хозяйственной деятельности заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20 _ год (факт)	20 _ год (факт)	Оценка текущего года	Оценка следующего года
1.	Средняя численность работников, всего, в том числе:	Чел.
	- среднесписочная численность работников;
	- средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
2.	Штатная численность работников	Чел.
3.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	Руб.
4.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)	Тыс. рублей
5.	Объем производства продукции (работ, услуг)	Тыс. ед.
6.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	Тыс. рублей
7.	Объем инвестиций в основной капитал	Тыс. рублей
8.	Режим налогообложения

     Основное    назначение   приобретенного  оборудования  (только  один

вариант):

Организация нового производства продукции (услуги)
Повышение качества выпускаемой продукции (услуг) (сертификация, приведение в соответствие с ГОСТами, ТУ и т.д.)
Энергосбережение и повышение энергоэффективности производства продукции (услуг)
Снижение отпускной стоимости единицы продукции (услуг)
Технологические изменения процесса производства продукции (услуг) (автоматизация, оптимизация и т.д.)

     Информация   о  получении  финансовой  поддержки  (форма  поддержки,

сроки, когда и кем оказывалась):

     - ранее оказывалась _______________________________________________;

     - в настоящее время оказывается ___________________________________;

     - в будущем планируется получение _________________________________.

     Имеется    у  Вас  локальный  акт,  регулирующий  социально-трудовые

отношения    между  Вами  и  работником  (-ами)  (коллективный  договор)?

(имеется /не имеется) __________.

     Имеется  у  Вас  заложенность  по  оплате  труда  перед работниками?

(имеется /не имеется) __________.

     Имеются  у  Вас  неустраненные  нарушения  по предписаниям, выданным

органом,  осуществляющим  государственный надзор за соблюдением трудового

законодательства (имеется /не имеется) __________.

     В    отношении    Вас   как  субъекта  хозяйственных  правоотношений

проводятся      процедуры    ликвидации    (прекращения    деятельности),

реорганизации, банкротства (да/нет) __________.

     Имеется  у  Вас задолженность по договорам аренды земельных участков

и  муниципального  имущества,  находящихся  в муниципальной собственности

(имеется /не имеется) __________.

     В случае получения субсидии обязуюсь (нужное отметить знаком V):

- сохранить среднесписочную численность работников на дату подачи заявки в течение 6 месяцев со дня получения субсидии;
- создать новые рабочие места.
	(указать количество рабочих мест)		(отметить знаком V/X)

     С  Порядком  субсидирования части затрат субъектов малого и среднего

предпринимательства,    осуществляющих    деятельность    на   территории

муниципального    образования    города    Новый   Уренгой,  связанных  с

приобретением  оборудования  в  целях  создания  и (или) развития и (или)

модернизации производства товаров (работ, услуг), ознакомлен.

     Подтверждаю    достоверность    сведений,   указанных  в  заявке,  и

представленных документов.

     Даю    согласие    на  проверку  и  обработку  персональных  данных,

представленных мной в конкурсной документации сроком на 10 лет.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)_______________________/________________/

                                                             М.П.

___ ____________ 20 ___