Приложение N 2. Форма заявления о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                          Главе Уватского

                                                    муниципального района

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт серия __________ N _______________

                               Выдан "____" _____________________________

                               __________________________________________

                               Кон. тел.: _______________________________

                               Заявление

     Прошу    Вас    провести    обследование  и  составить  акт  приемки

ремонтно-строительных  работ  по  перепланировке  и  (или) переустройству

жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение  о  согласовании переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

помещения

_________________________________________________________________________

                             (номер, дата)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством телефона,

на электронный адрес: __________________________________________________.

(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается  способ

уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________________  _______________________________________________

     (подпись заявителя)               (расшифровка подписи)

Я __________________________________ даю согласие Администрации Уватского

муниципального района  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение

(передачу третьим лицам), обезличивание, блокировку  и  уничтожение своих

персональных данных, указанных  в  документах, прилагаемых  к  заявлению,

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_________________________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______