Приложение N 3. Форма заявления о выдаче дубликата решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения либо об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту

                                 ФОРМА

                               ЗАЯВЛЕНИЯ

                                                          Главе Уватского

                                                    муниципального района

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Проживающего(ей) по адресу: _____________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                Паспорт серия ___________ N _____________

                                Выдан "____" ____________________________

                                _________________________________________

                                Кон. тел.: ______________________________

                               Заявление

     Прошу выдать дубликат решения о согласовании  переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Решение  о  согласовании переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого

помещения

_________________________________________________________________________

                              (номер, дата)

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством телефона,

на электронный адрес: __________________________________________________.

                       (данная графа заполняется по желанию гражданина,

                            в ней выбирается способ уведомления,

                       указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата ___________________ ___________________________________

     (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)

Я __________________________________ даю согласие Администрации Уватского

муниципального района  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   распространение

(передачу третьим лицам), обезличивание, блокировку  и  уничтожение своих

персональных данных,  указанных в документах,  прилагаемых  к  заявлению,

в  соответствии   с   Федеральным законом    от    27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных".

________________________

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_______ _________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______