Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                          _______________________________

                                            (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                   жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

          жилого помещения, находящегося в общей собственности

              двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

              собственников либо иных лиц не уполномочен в

            установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес места

нахождения,  номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                  (указывается полный адрес:субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

  согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

                и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ 20_ г.

по "____" _________ 20_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:  осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом  (проектной  документацией); обеспечить свободный доступ к месту

проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных лиц органа местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для  проверки  хода  работ;  осуществить работы в установленные сроки и с

соблюдением согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "__" _____ 20__. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

              на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________ на ____ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство  и (или)  перепланировку  жилого  помещения,

на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

           (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                          принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" _____________ 20_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 20_ г. N ________

Расписку получил "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

    (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________ ___________________

      Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

       принявшего заявление)

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку    своих    персональных  данных,  в  объеме,  необходимом  для

предоставления муниципальной услуги по приватизации жилого помещения.

     Прошу уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  посредством

СМС - сообщения на мобильный телефон: ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (данная графа заполняется по желанию гражданина)