Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "22" июля 2019 г. N 269-а

ФОРМА

(Бланк организации)	Директору департамента государственного регулирования цен и тарифов Костромской области
(дата, исх. номер)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление субсидии из областного бюджета

       газоснабжающей организации, реализующей природный газ

        населению Костромской области по регулируемым ценам

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, контактный телефон)

на возмещение недополученных доходов за период с "___" _______ 20___ года

по "___" ________ 20___ года.

Субсидию прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

        (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

     Приложение:        документы,       указанные  в  пункте  7  порядка

предоставления    субсидий      из    областного  бюджета  газоснабжающим

организациям  на  возмещение  недополученных  доходов в связи с оказанием

услуг  по  реализации природного газа населению на территории Костромской

области по регулируемым ценам.

Руководитель      ______________________ (__________________________)

                         (подпись)          (Ф.И.О. (при наличии))

М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер ____________________(___________________________)

                        (подпись)         (Ф.И.О. (при наличии))