Приложение 3. Сведения о территориальном общественном самоуправлении для участия в конкурсе на предоставление грантов Республики Хакасия в целях поддержки общественных инициатив территориальных общественных самоуправлений

Приложение 3
к Порядку предоставления грантов Республики
Хакасия в целях поддержки общественных
инициатив территориальных общественных
самоуправлений

Сведения о территориальном общественном самоуправлении для участия в конкурсе на предоставление грантов Республики Хакасия в целях поддержки общественных инициатив территориальных общественных самоуправлений в 20__ году

1	Полное название организации (в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
2	Дата создания организации
3	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4	Учредители: Физические лица (количество) Юридические лица (перечислить)
5	Вышестоящая организация (если имеется)
6	Юридический адрес Фактический адрес
7	Телефон Факс E-mail
8	Ф.И.О. руководителя ТОС
9	Ф.И.О. главного бухгалтера
10	Реквизиты организации ИНН/КПП ОГРН Расчетный счет Наименование банка Корреспондентский счет БИК ИНН/КПП Юридический адрес банка
11	География деятельности ТОС
12	Основные направления деятельности (не более 3-х)
13	Основные объекты деятельности (не более 3-х)
14	Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период) Физических лиц Юридических лиц
15	Количество сотрудников
16	Количество добровольцев
17	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы для реализации общественной инициативы (краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
18	Основные реализованные общественные инициативы за последние 3 года

     Руководитель TOC _______________/______________________________/

                         (подпись)              (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20__ года                       М.П.