Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
расположенных на территории
Новокузнецкого муниципального района,
крестьянским (фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

Главе Новокузнецкого муниципального района
от _________________________________________
_____________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
_____________________________________________
ОГРН _______________________________________
ИНН _______________________________________
БИК _________________________________________
Паспортные данные __________________________
серия, номер
________________________________________
________________________________________
кем выдан
________________________________________
__________________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации:____________________________
___________________________________________
Адрес электронной почты _____________________
Телефон: ____________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок для ____________________________________

____________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право ____________________________________________________

Условия предоставления ______________________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка

__________________________________________________________

Местоположение:

_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

другие характеристики:

________________________________________________________________________

Реквизиты Решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории

____________________________________________________________________________

Реквизиты Решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты Решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

__________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов/ реквизиты протокола о результатах аукциона

____________________________________________________________________________

На земельном участке расположены:

N	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1.
2.

Заявитель:	_______________________________________	__________________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

Вход. N ____________________

"____"__________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1.	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица (копия документа, удостоверяющего личность физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
2.	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
3.	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при необходимости)
4.	Документы, подтверждающие право приобретения земельного участка без проведения торгов на условиях, установленных земельным законодательством
Иные документы
5.	Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, или копия свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, или копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до 01.07.2002)
6.	Копия устава юридического лица
7.	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории
8.	Кадастровый паспорт земельного участка

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном Законе от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	_______________________________________	____________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"________________

Принял	: _________________________________	_____________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вход. N ______________

"___"______________