Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для садоводства, огородничества, дачного
строительства, личного подсобного
хозяйства в собственность бесплатно"

Главе Новокузнецкого муниципального района
от ________________________________________
__________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
ОГРН ____________________________________
ИНН _____________________________________
БИК ______________________________________
Паспортные данные ________________________
серия, номер
__________________________________________
___________________________________________
кем выдан
__________________________________________
__________________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации: ________________________
__________________________________________
Адрес электронной почты ___________________
Телефон:__________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Прошу предоставить земельный участок для _____________________________________

________________________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право _____________________________________________________________

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________________

Местоположение:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

другие характеристики:____________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровой карте территории _____________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории ___________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

________________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

________________________________________________________________________________

На земельном участке расположены:

N п/п	Наименование объекта	Правоустанавливающие документы	Площадь объекта
1
2

Заявитель:	_______________________________	________________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
11	2	3	4
1	Заявление;
2	Копия документа, удостоверяющего личность;
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя;
4	Копия документа, удостоверяющая личность представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении земельного участка обращается представитель заявителя;
5	Схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории, подготовленная гражданином. Представление данной схемы не требуется при наличии утвержденного проекта межевания территории, в границах которой расположен земельный участок, проекта организации и застройки территории некоммерческого объединения граждан либо при наличии описания местоположения границ такого земельного участка в Едином государственном реестре недвижимости;
6	Протокол общего собрания членов садоводческого, огороднического или дачного некоммерческого объединения граждан (собрания уполномоченных) о распределении земельных участков между членами указанного объединения, иной устанавливающий распределение земельных участков в этом объединении документ или выписка из указанного протокола или указанного документа.
Иные документы
5
6
7

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном Законе от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	_______________________________________	________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"_______________

Принял:	________________________________	__________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вх. N _________________

"___"_________________