Приложение N 1. Заявление о предоставление земельного участка по льготе как многодетной семье в общую долевую собственность и утверждении схемы расположения земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, государственная
собственность на который
не разграничена, в собственность
бесплатно многодетным семьям"

Главе Новокузнецкого муниципального района

от _______________________________________
Ф.И.О полностью
__________________________________________________
__________________________________________________
дата и год рождения
паспортные данные ________________________
серия, номер
________________________________________

кем выдан
__________________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства:
________________________________________
Фактический адрес _________________________
__________________________________________
Телефон: _________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок по льготе как многодетной семье в общую долевую собственность и утвердить схему расположения земельного участка, расположенного по адресу: Кемеровская область,

____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

район, село, улица, номер дома

Целевое использование ______________________________________________________

Площадь предполагаемого земельного участка _______________ кв. м.

На обработку персональных данных согласен.

Дата ________________ Подпись ___________________

Претензий к предоставленному земельному участку не имеем.

С прочитанным ознакомлен:__________________________ Подпись:_____________

фамилия, имя, отчество

Документы принял: ______________________________________________________

подпись

Вх.: N ____________

от ________________