Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
в аренду гражданам для сенокошения,
выпаса сельскохозяйственных
животных, ведения огородничества"

Главе Новокузнецкого муниципального района

От _______________________________________
__________________________________________
__________________________________________
ОГРН ____________________________________
ИНН _____________________________________
БИК ______________________________________
Паспортные данные ________________________
серия, номер
___________________________________________
кем выдан
__________________________________________
дата выдачи
Адрес регистрации: _________________________
__________________________________________
Адрес электронной почты ___________________
Телефон: __________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду

Прошу предоставить земельный участок для ________________________________

_____________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

Сведения о земельном участке: площадь: _______________ кв. м,

Кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________

Местоположение: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

другие характеристики: ___________________________________________________________

Реквизиты Решения об утверждении проекта межевания территории, документа территориального планирования или проекта планировки территории ____________________

________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность физического лица
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при необходимости)
4	Документы, подтверждающие право предоставления земельного участка
Иные документы
5	Кадастровый паспорт земельного участка

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном Законе от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	_______________________________________	____________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"__________ _______

Принял:	___________________________________________	__________________
	(Ф.И.О. специалиста, осуществившего прием)	(подпись)

Вход. N ______________

"___"____________________