Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в аренду, безвозмездное
пользование имущества,
доверительное управление
находящегося в собственности
муниципального образования,
за исключением земельных
участков и жилых помещений"

В департамент муниципального имущества администрации города Нефтеюганска от кого: _________________________________________ _________________________________________ (полное наименование (для юридических лиц), Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) адрес заявителя:__________________________ _________________________________________ _________________________________________ (место нахождения юридического лица, место регистрации гражданина, телефон (факс), электронная почта и иные реквизиты, позволяющие осуществлять взаимодействие с заявителем

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить без проведения торгов на праве:

____________________________________________________________________ ___________

                  (аренды, безвозмездного пользования, доверительного управления)

Наименование (вид) имущества: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

          (характеристики имущества, которое предполагается получить во временное

                                         владение и (или) пользование)

Цели, срок использования имущества _____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

К заявлению прилагаю:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________.

                (указать пакет документов прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в департаменте муниципального имущества администрации

    города Нефтеюганска

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ путем направления в электронной форме в личный кабинет

____________________________________________________________________ ___________

(при подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя)

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по предоставлению в аренду, за исключением земельных участков и жилых помещений, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе Уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"_____" _______ _____ года

                                           _____________подпись ________________ ФИО (для физических лиц)

______________ Должность _____________подпись ________________ печать (при наличии)

                                                                                                            (для юридических лиц)