Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию

Томской области

от ________________________________

__________________________________

___________________________________

N _____________

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(Место нахождения лицензиата)

______________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

Прошу Вас прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N_________ от _________выданной

_____________________________________________________________________

(Организация, выдавшая лицензию)

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	_________________-	/	_______________________
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

_____ ________________ ____________ г.