Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

Регистрационный номер _____________________

от _____________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

от _________ N ______________________

Заявление
о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Прошу предоставить сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N ____________ от ____________, выданной ______

______________________________________________

________________________________________________

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

________________________________________________

________________________________________________

(Место нахождения лицензиата (юридический адрес, место осуществления деятельности)

________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________	_____________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

______ _________________ _____ г.