Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

Регистрационный номер _________________ от _________________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица;
	место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ____________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, __ _____________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
			(орган, выдавший документ)
			Дата постановки на учет _______ ____________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	N документа ________________ Дата документа ______________ Сумма ______________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)	Дата выдачи _________________ N _____________ санитарно-эпидемиологического заключения N __________бланка санитарно-эпидемиологического заключения
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

в лице	________________________________________________________________	,
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании	________________________________________________________	,
	(Документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	__________________________________	__________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

______ ______________ ________ г.

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления деятельности:

___________________________________________________-_______

________________________________________________________________

(Указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)	Примечание

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	____________________________	________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ _______________ 20 _____ г.

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

__________________________________________________________

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности) **** (Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)

Заявленные работы и услуги медицинской деятельности	N п/п*	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) **	Количество, шт. ***	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартами оснащения.

**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

____ ____________ ________ г.	___________________
	(Подпись)