Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

Регистрационный номер _________________________

от __________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

от ___________________________________

___________________________________

(Полное наименование лицензиата)

Исх. N _______________

от "____ " _______________

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

__________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(Основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/ государственный регистрационный номер - для юридического лица)

______________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N __________________ от ______________________

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	_______________	/	_________________________
	(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

_____ ________________ ____________ г.