Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Томской области
от 22.07.2019 N 60

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным
законом предусмотрена военная и приравненная
к ней служба, и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области

Форма

Регистрационный номер ___________________

от ________________________

(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

Форма
заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Лицензия N _________________ от _________________________ , выданной

________________________________________________________________ ,

(Наименование лицензирующего органа)

в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением имени, фамилии, отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность или места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

в связи с истечением срока действия лицензии (по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности");

в связи с наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения (по основаниям части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

______________________________________

нужное подчеркнуть

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате				Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер для юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее - ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее - ЕГРИП)		Выдан ____________ __________________ __________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________ _________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ________________ ________________					Выдан ___________ _________________ ________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________ ________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию,
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________ (Орган, выдавший документ)
		Дата постановки на учет
10.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	N документа _________________________ Дата документа _______________________ Сумма _______________________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Дата выдачи
		Кадастровый (или условный номер): ______________________
			Бланк: серия ___________ N ______________
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), изменения адресов мест осуществления деятельности		Дата выдачи N санитарно-эпидемиологического заключения ____________________________
			N N бланка санитарно-эпидемиологического за заключения _____________________
13.	Контактный телефон/факс
14.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

в лице	_______________________________________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании	_________________________________________________	,
	(Документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") прилагаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	_______________________________	_______________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ ______________ _________ г.

Приложение N 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Перечень
новых мест осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

______________________________________________________________

(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адреса новых мест осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	____________________________	_________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ _______________ ___________ г.

Приложение N 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), но не указанных в лицензии

__________________________________________________________

(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

N п/п	Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), но не указанные в лицензии	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	____________________________	_________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ _______________ ___________ г.

Приложение N 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Перечень
прекращенных работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

N п/п	Прекращенные работы (услуги)	Дата прекращения работ (услуг)	Адрес места осуществления деятельности

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	____________________________	_________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ _______________ ___________ г.

Приложение N 4
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Перечень
адресов, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_____________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности	Дата прекращения осуществления деятельности	Работы (услуги)

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель	____________________________	_________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	(Подпись)

М.П. (при наличии)

____ _______________ ___________ г.

Приложение N 5
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Форма

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)

_____________________________________________________________

(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинской деятельности**** (Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)

Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), но не указанные в лицензии	N п/п*	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) **	Количество, шт. ***	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретное наименование в соответствии с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартами оснащения.

**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.

________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

М.П. (при наличии)

____ ___________ _____ г.	_________________
	(Подпись)